癌症防治早早行动专访广东省人民医院肿瘤医院副院长教授

21世纪经济报道记者吉媛媛上海报道，肺癌是世界和中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，总体五年生存率不到15%。根据组织病理学特征，肺癌可分为非小细胞肺癌（）和小细胞肺癌（SCLC）。

2004年以前，手术、化疗和放疗是肺癌的主要治疗方法。早中期患者可通过手术切除肿瘤，5年生存率可达40%-80%。然而，肺癌的早期阶段是隐藏的。约70%的患者确诊时为局部晚期或转移性，已失去手术机会。他们只能依靠放疗和化疗，而且在治疗过程中大量的正常细胞也被细胞毒药物杀死。，副作用比较严重，治疗效果有待进一步提高。

值得庆幸的是，近年来，我国癌症诊疗水平稳步提升，临床治疗方案逐渐精细化。目前，中国已经出现了许多世界第一或同类最佳的真正世界领先的创新疗法，包括新的靶点、作用机制和药物剂型，为肿瘤治疗开辟了新的探索领域。

那么，在创新药不断涌现的基础上，肺癌患者能否实现规范化治疗，获得更好的生存获益呢？4月15-21日是第28届全国癌症防治宣传周。今年的主题是“癌症防控及早行动”。借此机会，21世纪经济报道“名医说”栏目专访广东省人民医院肿瘤医院副院长、广东省肺癌研究所所长钟文钊教授，就肺癌防治关键问题进行专业解答.

《21世纪》：我国患者早诊早治现状存在哪些问题？还有哪些痛点有待解决？您认为应该如何解决？

钟文钊：现在肺癌的发病率比较高，居各种肿瘤类型的前列。在筛查方面，一般来说，国外肺癌的筛查年龄为55岁以上，而在中国大城市，基本集中在40岁以上。肺癌早期症状很少，因此70%以上确诊肺癌的患者为局部晚期或晚期肺癌，治疗效果不容乐观。因此，早发现、早诊断、早治疗是提高肺癌治愈率、降低死亡率的关键。如果不幸确诊为晚期肺癌，近年来随着靶向药物、免疫治疗药物、多学科综合治疗的发展，通过精准个体化治疗，这些患者的总体生存率也得到了提高。过去，晚期肺癌的五年生存率一般只有1%-5%。现在，经过个体化靶向和免疫治疗，晚期肺癌患者的五年生存率可以达到20%-30%。对于中期肺癌和局部晚期肺癌患者，甚至还有治愈的机会。

《21世纪》：数据显示，肺癌患者早期复发仍十分普遍。您如何看待这种情况？早期复发患者目前有哪些治疗方法？

钟文钊：肺癌一般分为早期、中期、晚期，或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。I期和II期属于早期，手术治疗是主要治疗方法。III期属于中期，多学科综合治疗为主。IV期为晚期，药物治疗为主。有机会进行手术切除的患者治愈几率相对较高，但也存在术后复发的风险。复发率会因阶段而异，阶段越晚，复发率越高。III期是指纵隔淋巴结转移，这些患者有很高的复发机会。Ⅱ期以肺门淋巴结转移为特征，根治机会较高。IA期基本上100%治愈磨玻璃样肺癌。我们还做了复发风险的模型评估，发现患者的预后和效果取决于其分期和病理、多基因状态、免疫微环境等，这些方面可以结合起来预测患者复发的概率。

如何降低复发概率是提高肺癌患者生存率的首要问题。一是早期发现。只有早期发现才能早期干预并减少复发的机会。二是以循证医学为基础的规范化多学科治疗和规范化手术。这种标准化的治疗也可以让患者少走弯路。例如，目前，许多本来可以接受靶向药物治疗的患者已经接受了化疗和免疫治疗。这是不规范的治疗，不规范的治疗往往会影响患者的生存。

《21世纪》：目前人们比较关注EGFR的成熟靶点，其药物更新迭代比较快。EGFR临床主要使用哪些药物？现在也有相应适应症的第一代和第三代靶向药物。您如何看待安全性和有效性？

钟文钊：聚焦驱动基因，分子分型指导下的靶向治疗也是近10-15年肺癌进展比较快的一部分。在所有肿瘤类型中，肺癌的精准治疗是最有效的。肺癌特殊的分子结构特征和分子通路特征决定了存在一些特殊的驱动基因突变。在所有癌症中，包括肝癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、结直肠癌、胰腺癌、脑胶质瘤、肉瘤等，肺癌都是根据分子分型驱动的基因突变进行治疗，并引入精准治疗。充分发挥。这也与该领域的科学发展和肺癌本身的结构有关。在这些分子途径中，EGFR是最常见的，占腺癌的40%～50%。EGFR信号通路也是最早应用最广的。其药物包括一代靶向药，如吉非替尼、罗替尼、第二代靶向药达克替尼、阿法替尼、第三代靶向药奥希替尼等。总体而言，第三代靶向药奥希替尼的副作用小于第一代。一代靶向药物，同时对EGFR具有更强的结合能力，可靶向T90M获得性耐药突变，使患者有更长的无瘤生存期。目前也有大量新证据表明，第三代靶向药物奥希替尼也可用于早中期肺癌术后辅助治疗领域，造福更多肺癌患者。

《21世纪》：不久前，中国亚组分析数据结果出炉，进一步证实了中国人群的临床获益。您如何看待这项研究对治疗早期 EGFR 突变阳性患者的意义？根据不同的患者疾病特点不同，目前EGFR突变早期阳性患者的临床治疗如何？

钟文钊：该研究是由中国（广东省人民医院吴一龙教授等）、日本和美国牵头的全球多中心III期临床研究。由于其对突变阳性肺癌术后复发率的优异疗效，奥希替尼将于2021年成为中国首个获批用于早期EGFR突变患者辅助治疗的靶向药物。中国亚组分析基于100 %，数据结果对中国患者具有较高的参考价值和意义。研究表明，奥希替尼可显着降低局部和远处复发的风险，尤其是中枢神经系统（CNS）进展，即脑内复发的风险，并覆盖更广泛的疾病阶段。在。因此，奥希替尼在中国完全切除EGFR突变阳性IB-IIIA期后，将进一步巩固其作为辅助标准治疗的地位，也是迄今为止对上述中国人群唯一经证实的无病生存（DFS）获益. 第三代靶向药物。

辅助化疗长期以来一直是可手术肺癌患者的治疗标准。但辅助化疗的临床获益有限，仅能提高患者5年生存率5%左右，患者长期生存获益有限。目前的临床研究已经证实，具有敏感EGFR突变的早期患者可以在手术后从辅助靶向治疗中获益。去年，奥希替尼和第一代靶向药物均在中国获批。从结果来看，两种辅助靶向治疗方案都延长了具有敏感 EGFR 突变的早期患者的 DFS。相比之下，奥希替尼显着降低了局部和远处复发的风险，尤其是中枢神经系统（CNS）进展，即脑部复发，并涵盖更广泛的疾病阶段，包括IB-IIIA期患者。临床上将综合评估患者的各种风险和身体状况，结合患者个人意愿和经济承受能力选择最合适的辅助靶向治疗模式。

《21世纪》：肺癌领域的免疫治疗进展也一直走在前列。能否介绍一下我国肺癌免疫治疗的研究和应用现状？与传统治疗方法相比，目前免疫疗法在临床上的普及程度如何？哪些方面需要临床医生特别关注和学习？

钟文钊：免疫治疗和靶向治疗，这两类药物是相辅相成的。靶向药物必须找到精准的靶点。相对而言，免疫疗法是通过激活一些抑制肿瘤活性的免疫T淋巴细胞来发挥作用的。免疫疗法也在2019年获得了诺贝尔奖，在过去的5-10年里，其真正的临床应用越来越广泛。它是靶向治疗的补充。如果发现有驱动靶点，比如EGFR突变阳性的患者，就不太适合免疫治疗，更适合靶向治疗。在未发现驱动靶点的患者中，PD-L1和TMB在患者体内的表达会更高，免疫治疗的效果会更好。一般来说，驱动基因阳性的肺癌适合靶向治疗，没有明确靶点的驱动基因阴性患者适合免疫治疗，这是过去的应用。但免疫疗法的应用也有一个过程，从二线到一线，从局部晚期肺癌到早期肺癌，逐渐被推广应用，甚至在一些靶向耐药的病例，或者一些围手术期病例中. 更好的应用。

《21世纪》：患者对治疗方法的认识逐年提高，许多在国内尚未普及的方法也越来越受到关注。一方面是患者的需求，另一方面是临床标准化。那么，临床上将如何制定治疗方案呢？你有什么考虑？

钟文钊：患者获取知识的途径有很多。患者或家属会花费大量的时间、精力和热情去学习最新的抗癌知识。但是，他们对这些知识的理解、对肿瘤生物学行为的理解、对规范化治疗的理解仍然是片面的，很容易被网络上零散的信息误导。相比之下，肿瘤科医生、胸外科医生和肺癌专家会遵循一定的治疗指南和治疗共识，对包括美国ASCO指南、指南和中国临床指南在内的临床指南有很好的理解。对基本的生物行为和患者需求有深刻的理解和理解。在规范治疗的基础上，

同时，患者在肿瘤治疗的选择上也存在一些误区。一是片面追求新药，二是频繁更换方案。对于一些尚未上市的新药，他们通过各种渠道寻找这些药物，但往往没有选择合适的适应症；一个治疗策略需要2-3个疗程才能生效，只能确定是否调整方案。复查，或者只是肿瘤学指标的随访，效果不明显而改变方案，导致整个治疗的混乱，容易给后续带来很多不确定因素和负面影响——上治疗。总而言之，

《21世纪》：为进一步提高靶向药物治疗的疗效，联合治疗成为探索的热点。请您谈谈肺癌靶向药物联合治疗的现状。您如何看待它的未来前景？是否已在安全性和有效性方面得到证明？

钟文钊：联合治疗的基本原则是两药有效，两药合用（用）。一般单药应有效，联合用药后毒性无明显叠加，疗效1+1>2，是联合用药的基础。一般来说，作用于肿瘤本身的药物包括靶向药物、化疗药物、细胞毒药物等，作用于肿瘤微环境的药物包括抗血管生成药物和免疫治疗药物。根据目前一些临床研究的结果，细胞毒和免疫治疗药物联合使用更为有效。除了 PD-L1 靶点，目前免疫疗法还有其他靶点正在开发中，包括 CAR-T 和其他治疗方法。

还有一些局部治疗和放射治疗技术在不断发展，使肺癌的治疗越来越先进，患者的生活质量得到了提高，治愈率也得到了提高。

《21世纪》：最后，在“健康中国2030”的总体目标下，肿瘤预防的重要性越来越关键。能否请您提供一些预防肺癌的建议？公众是否应该在日常生活中保持健康并预防癌症？

钟文钊：第一，戒烟。吸烟是导致肺癌的重要因素。避免吸烟和避免二手烟是最重要的。二是要注意环境污染。大气污染、空气雾霾、食品添加剂等社会问题需要引起重视。三是远离油烟。女性相关的肺癌与雌激素诱发的这些因素的易感性较高有关。第四，有家族史和遗传易感者需要尽快筛查。肺癌不是单因素疾病，它是基因与环境、家族遗传（相关）的结合。

肺癌的发生与一定的遗传背景、环境、工作压力、情绪等因素有关。因此，早期筛查是预防肺癌的重要措施。