周彩存、孙建国、赵明芳、黄成亮体检发现右肺多发占位2周

嘉宾：周才存、孙建国、赵明芳、黄成良

案例重点

1.患者，老年女性，右肺腺癌伴胸膜转移，2型糖尿病10年以上

2.一线厄洛替尼耐药后，贝伐单抗控制出血性胸水，化疗联合贝伐单抗，生存期近4年

案例详情

基本信息

患者，女性，73 岁。

2015年3月，因“体检发现右肺多处占位2周”入我院胸外科。

既往史：2型糖尿病10年以上，服用二甲双胍和格列吡嗪控制血糖，血糖控制尚可。 11年前的“白内障”手术。

个人史：无吸烟史，否认有重度粉尘接触史。

辅助检查

2015.3.9 体检发现右肺多发肿块。胸部CT示：右上叶后段可见圆形软组织结节，3...0cm，边缘粗糙，内部形成偏心小空洞，右肺见多发小结节左下叶后基底段出现小结节；右侧胸膜腔有少量积液。

体格检查、胸部CT

2015.3.-CT检查：后段见2.6*2.5*2.4cm软组织密度右上叶结节，边缘粗糙，偏心空心影，邻近胸膜增厚粘连，病灶内显像剂浓度异常，约6.3，延迟扫描显像剂摄取进一步增加，约1< @0.2，右肺有多个大小不等的散在结节，密度增加，边界清晰，显像剂摄取无明显增加。

入院，PET-CT

2015.3头MRI显示：无转移。

入院，头颅 MRI

治疗后

手术活检：2015.3.25，患者在西南附属医院胸外科全麻下行VATS单孔右上肺肿块切除及右胸腔积液清除医科大学。腺癌快速冰切片。

术中发现：右肺发育良好，肺表面有多个大小不等的白色小结节；右侧胸膜腔可见脏浊积液，壁层胸膜内广泛分布大小不等的白色小结节。肿块位于右上肺后段，直径约3cm，切面灰褐色，局部脏层胸膜明显收缩。

2015.3.30 手术活检病理：“右上叶”中低分化腺癌。分子病理学提示：外显子缺失突变。

第一次活检

诊断：中低分化肺外周右上肺腺癌（右胸膜）-IV期，-，PS 0分，疼痛1分； 2型糖尿病。

2015.3.27 术后胸部CT：右肺上叶部分缺如，左肺右下叶可见散在斑块和结节；右侧胸腔内有少量积液。

术后胸部CT

一线治疗：患者自201年5.4开始接受“厄洛替尼”靶向治疗，用药期间出现2级皮疹（瘙痒、红斑、脱屑、BSA低于50%），2级腹泻（每天 4-6 次大便）、味觉丧失。

2015.8.26（服用厄洛替尼5个月）胸部CT：右肺上叶部分缺失。右肺上、下叶散在有薄斑片影，右下叶基底段散在胸膜下薄结节；两侧均未发现胸腔积液。与2015.3.18的老片相比，肺部病灶明显减少，体积缩小，右侧胸腔积液完全吸收；右肺上、下叶散有薄斑。

服用厄洛替尼5个月，复查胸部CT

2016.3.21（服用厄洛替尼12个月）胸部CT：“右上叶手术”：右肺散在多发结节。右侧胸膜腔有少量积液。

服用厄洛替尼12个月后，复查胸部CT

2016.5.基因29突变检测（全血，ARMS）（每月）：外显子突变野生型，外显子20突变野生型。

2016.7.29（服用厄洛替尼16个月）复查胸部CT：右肺散在多发结节；与2016-6-28的CT相比，略有上升。

服用厄洛替尼 16 个月，复查胸部 CT

2016.7.30（服用厄洛替尼16个月）胸腔积液B超：右侧胸腔见游离液体暗区，暗区深度约< @9.3cm ;左侧胸腔未见游离液暗区。

服用厄洛替尼16个月后，胸水B超检查

患者对第一代EGFR-TKI耐药，计划进行第二次组织活检以明确耐药机制。

2016.8.1在我院1次胸腔镜活检病理：“右侧壁层胸膜”示腺癌浸润，与肺源性一致。

第二次活检

2016.8.5 PET-CT复查：右肺分为多个大小不等的结节，较大的位于右下叶基底段，约尺寸1.6cm*1.0cm，显像剂浓缩，3.6左右，延迟扫描6.3左右；纵隔和右肺门显示多发淋巴结，显像剂摄取，约7.3，；右侧胸膜增厚，多发结节，现象级社区，约4.6，延迟扫描约6.3。

第一代EGFR-TKI耐药后的PET-CT复查

2016.8.12二次内科胸腔镜活检病理：“肺组织、右侧壁层胸膜”与腺癌变化一致。

第三次活检

2016.8.基因突变检测（胸膜组织，NGS）：外显子突变，突变丰度1.82%。

2016.8.基因突变检测（全血，-ARMS）：突变野生型。

二线治疗：2016.8.12和8.15，给患者输注贝伐单抗控制血性胸腔积液。重复B超和CT显示胸腔积液明显减少。从 2016.<@9.5、<@9.28、11.8、12.7 培美曲塞0.7d1(/m2）+-3(80mg/m2）+贝伐单抗(7.5mg/kg)”在T1-4的四周期治疗中，最高SBP一次出现，自愈。

2016.<@9.1（胸腔注射贝伐单抗2次后）胸腔积液B超：右侧胸腔见液体暗区，暗区深度为约 2.1cm ;左侧胸腔内无游离液暗区。

2次胸膜腔内注射贝伐单抗后胸腔积液B超

2016.1<@0.28（培美曲塞+奈达铂+贝伐单抗2个周期后）胸部CT：右肺多发结节，与2016-8-31的老片相比，右肺部分结节密度似乎比以前低；右肺多发斑片状密度影增加；右侧少量胸腔积液（部分包裹）。

培美曲塞+奈达铂+贝伐单抗2个周期后，复查胸部CT

2016.12.29（培美曲塞+奈达铂+贝伐单抗4个周期后）胸部CT：右肺上叶部分切除后外观，右肺散在结节，与2016-10-28老片，右肺结节缩小缩小；右侧胸腔积液被吸收。双肺有点慢性炎症。

培美曲塞+奈达铂+贝伐单抗4个周期后，胸部CT

维持治疗1期：患者接受“培美曲塞<@0.7d1(/m2）+贝伐单抗(7.5mg/kg)”T5-6维持治疗两个周期。

2017.2.27（维持治疗2个周期）胸部CT：右肺上叶部分切除后，右肺散在小结节和索，与2016-12-相比与29日的老片相比，肺部的病灶变轻了。

2个周期的维持治疗，胸部CT

维持治疗2期：患者2017.3.23、5.2、6.6、@ >7.11、8.3、<@9.20、1<@0.22 收到“贝伐单抗（7.5mg /kg) + 厄洛替尼“T7-13 维持治疗。

2017.1<@0.23（9个周期维持治疗10个月后）胸部CT：右上肺叶部分切除后表现，双肺散在结节，2017- 8- 29日CT检查无明显变化。

在维持治疗 10 个月后，胸部 CT

第二阶段维持治疗：患者继续接受“贝”2017.11-2017.12、2018.1-2018.10 (7.5mg/kg) + 厄洛替尼“T14-25”维持治疗。

2018.1<@0.-CT复查：右肺散在大小不等的结节，较大的位于右下叶基底段，约1.4cm *1.2cm，约5.7；右侧L5椎体，左侧髂骨，右侧耻骨联合，右侧大转子局部显像剂摄取增加，约2.9，部分骨有结节状及稍高密度。

二期维持治疗后，PET-CT

病史摘要

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