分期决定治疗手段,越来越精准治疗精准手段显现优势

■廖牧星/图

大肠癌是我国常见的高发恶性肿瘤之一，多见于40岁以上人群。男性患结直肠癌的人数高于女性，比例约为2：1。由于大肠癌缺乏独特的临床症状，约60%的大肠癌患者就诊时处于中晚期，大部分需要药物治疗或化疗。与传统的“大网”化疗相比，靶向治疗和免疫治疗等精准治疗方法越来越显示出优势。

■新快报记者梁宇

我国百分之六十的大肠癌患者被发现时已处于中晚期

“这两年，虽然人们对疾病的认识有所提高，但我国中晚期患者还是比较多的。” 中山大学附属第一医院胃肠外科中心医学博士彭建军告诉新快报记者，我国目前III、IV期I期患者约占60%，I期和I期II期患者约占40%，尤其是I期患者很少见。“这与大肠癌本身的特点有关。” 彭建军指出，大肠癌是一种潜伏性疾病，早期无典型症状。是主要症状，90%的患者会认为是痔疮。“带血便就医的患者，往往在3-6个月后才被确诊，

“我相信未来可以尽早发现越来越多的大肠癌。” 彭建军认为，首先，人们的健康意识有所提高。过去，很少有人接受过胃肠镜检查。二是筛选方法和技术有所改进。以往只检测大便潜血，但大便潜血患者往往处于中晚期。现在，粪便DNA检测可用于提高早期检测的可能性；三、全国推广 在普查项目中，中山市第一医院刚刚参加了大肠癌筛查活动。一是在社区开展免费体检和大便检查。有疑问者建议进行免费大肠镜检查。

阶段决定治疗，精准治疗是趋势

大肠癌的治疗和方法与疾病的分期密切相关。彭建军说，尤其是早期大肠癌，可以在内镜下或直视下切除恶性息肉；对于无转移的晚期患者，手术是主要方法；对于有转移的大肠癌，手术不是首选的治疗方法。，可通过药物治疗或药物联合手术治疗，化疗是首选治疗方法。目前大肠癌Ⅰ期5年生存率达90%以上，Ⅱ期5年生存率80%以上，Ⅲ期5年生存率50%-70%。化疗的五年生存率仅为10%左右。

近年来，尤其是2000年以后，晚期患者的治疗取得了很多进展，主要是药物的形式。彭建军说，靶向药物从2003年开始出现，将癌症治疗带入个体化、精准治疗时代。靶向药物适用于IV期不可切除的晚期结直肠癌患者。它有两种类型，一种是抗肿瘤血管内皮生长因子受体药物，以贝伐单抗为代表；另一种是抗表皮生长因子受体药物，以西妥昔单抗为代表。在这两类靶向药物出现之前，这些患者通过化疗的生存期约为20个月。如果使用合适的靶向药物，可以达到30-40个月的生存期。

药物的进步也体现在免疫疗法上，比如PD-1免疫疗法。免疫疗法也适用于IV期不可切除的晚期结直肠癌患者。具有药效持续时间长、副作用少的优点，但只对错配修复基因缺失的人群有效，属于小众人群。目前，大肠癌患者中只有约10%可以享受免疫治疗的好处。

靶向药有优势，部分已纳入医保

彭建军表示，靶向药物的使用，就是根据发病部位和肿瘤的遗传状况，筛选出适合使用的患者，体现精准治疗。如果将化疗与靶向治疗相结合，患者的预期寿命可延长3年甚至更长。

针对表皮生长因子受体的靶向药物只适用于野生型相应基因的患者，其优势在于缩小肿瘤，延长生存时间。但由于抗肿瘤血管生成靶向药物贝伐单抗的作用是抑制肿瘤血管生成，使畸形肿瘤的血管正常化并修复其功能，目前尚未发现其受基因状态的限制，更适用于人口。应用广泛，而且由于作用于微环境，作用持久，在延长患者生存期方面具有优势，特别是对右侧结肠癌患者，但心脑血管疾病患者、重症结直肠癌患者梗阻、穿孔或出血是相对禁忌人群。

“过去，靶向药被认为是‘贵族消费’，出于经济原因，我国适合靶向治疗的晚期大肠癌患者中只有10%-20%使用靶向药。2017版后全国医保目录实施后，成本大幅降低，如贝伐单抗的成本从5980元/片降至1980元/片，成本降低70%；另外，有医保的患者也可以通过医保报销，只需支付药费的10-15%。” 彭建军说，在药品降价、药品进入医保之前，都是医生劝说合适的病人吃药。现在是医生要合理控制靶向药物的使用，严格把握适应症，把疗效放在第一位。一个选择。“有些病人不一定适合使用，强烈要求，需要医生严格把关。”