抗癌管家-康爱管家互助群：肺癌脑转移如何攻破戒备森严

她与肺癌抗争了11年；他是前肝癌患者……7年来，他们在群里教大家抗癌经验……“抗癌管家-康爱管家互助团”，是我们共同的抗癌之家.

欢迎添加抗癌管家微信4688，加入抗癌管家互助群，多多交流。

团中有来自北京胸科医院、北京协和医院、上海瑞金医院等名医指导抗癌。还有十几年抗癌经验的抗癌明星分享。

祝每一位患者及家属身体健康，安全无恙。抗癌管家-康爱管家-您身边的抗癌专家。

世界那么大，癌细胞也想出去走走。它一路走来，一路努力，在肝脏、骨骼等器官中播下种子。在这个胜者为王，败者为贼的世界里，作为管家的自身免疫系统监管不力，甚至被迫退却。渐渐地，癌细胞来到了大脑，现在能做些什么呢？

我们都知道，脑转移是癌症患者的噩梦，不仅导致生活质量下降，在某种意义上也是对患者的“死刑判决”。据调查，超过十分之一的非小细胞肺癌（）患者在诊断早期就有脑转移，大约一半的患者会在整个疾病过程中发生脑转移。

更可怕的是，非小细胞肺癌患者的自然生存期仅为1～2个月，而传统手术、立体定向放疗（SRS）和全脑放疗（WBRT）的生存期仅为3至 6 个月。患者和医生都不愿意遇到脑转移的“阎王”。抗癌管家——康爱管家，我们一起抗癌，治癌不是梦。因此，脑转移瘤的诊断和治疗是肺癌全程管理的关键环节。

1

肺癌脑转移如何突破重兵把守的大脑？

早在1885年就发现静脉注射苯胺染料后，全身组织被染色，而大脑则没有。随后的研究表明，许多药物和物质不易从血液中进入脑实质，这种现象被称为血脑屏障。

血脑屏障是血液和脑组织之间的屏障。一方面，它像护城河一样保护脑组织，限制有害物质的进入。俗话说，狡猾的癌细胞就像黑道。一旦癌细胞越过防御层层，通过血脑屏障进入脑组织，等到阴间气候已经变成，就很难对付了。

另一方面，由于血脑屏障的限制，大部分治疗药物无法进入大脑，形成治疗难题。癌细胞雄心勃勃，治疗药物一直无法通过血脑屏障。他们只能看着癌细胞蓬勃发展，让大脑成为癌症的避难所。因此，如何选择合适的诊断程序成为最重要的开始。

2

破解肺癌脑转移问题，让癌细胞无处遁形

不用说，脑转移瘤给患者带来了沉重的打击。罗马不是一天建成的，黑道也不是一天形成的。能否在早期发现肺癌脑转移灶尤为重要。

脑实质转移是一种常见的转移方式，部分肿瘤可转移至脑实质外，甚至生长于软脑膜表面。常见的脑实质转移瘤通常有颅内高压和神经功能缺损的症状，如头痛、一侧肢体运动障碍等；软脑膜转移瘤常伴有颅神经和脊神经症状，如耳聋、视力下降或失明、吞咽和窒息。、四肢无力等，有的还可能有精神意识障碍。以下按照推荐强度，由强到弱一一介绍：

1、实质转移

① 对比增强 MRI 是检测脑实质转移瘤的首选影像学检查。MRI软组织分辨率高，对比度好，对小脑实质转移瘤和脑膜转移瘤比CT更敏感。与普通MRI相比，增强可以发现小病灶，提高定性诊断。

②当MRI有禁忌或无条件时，推荐增强CT。尽管 CT 的软组织分辨率比 MRI 差，但在没有 MRI 扫描的情况下，仍可作为脑转移瘤诊断、疗效评估和随访的重要工具。

③MRI和（或）CT检查。因为脑部病变很难获得，而且风险很高。因此，脑实质转移的诊断主要依靠MRI、CT等影像学检查，但需排除其他疾病。

④脑部病变的手术切除或活检。病理学是诊断肺癌脑转移瘤的金标准，但通过手术切除或切除部分病灶进行病理诊断不仅复杂，而且风险高，经济成本高。因此，仅在去除因脑包块引起的脑沟和脑回受压、狭窄或闭塞，以及怀疑脑肿瘤为肺癌脑转移以外的疾病时，才建议手术切除或活检。

2、Pia 母版传输

①脑脊液细胞学或脑脊液细胞块发现恶性细胞，可诊断肺癌软脑膜转移。

②有软脑膜转移症状或体征的患者，如头痛、复视、肌肉无力、谵妄、动眼神经麻痹、听力下降等。同时MRI发现典型的软脑膜强化，排除感染等其他情况。即使脑脊液脱落细胞学检查阴性，临床上也可以诊断肺癌的软脑膜转移。

③为明确肺癌软脑膜转移的诊断，可进行多次脑脊液剥脱细胞学或脑脊液细胞块病理检查，但以不超过3次为宜。每次不少于5.0mL，力争达到10.0mL。脑脊液标本最迟需要在内部处理。

3、其他

对于晚期腺癌或其他有腺癌成分的肺癌，应在诊断的同时尽可能常规进行基因检测，尤其是EGFR、ALK和ROS1基因检测。

3

驱逐肺癌脑转移不再是幻想

近年来，我们在战胜肺癌脑转移方面又迈进了一大步。随着医生“抗癌工具箱”中的方法越来越多，脑转移瘤的治疗手段也越来越完善。手术和放疗可以治疗局部病变，化疗和放疗可以杀死全身的癌细胞，免疫药物可以激活自身免疫系统来猎杀癌细胞。多种手段轮番上阵，有望将肺癌脑转移瘤击倒在地。下面将针对肺癌脑转移的治疗方法一一介绍：

1、局部治疗（立体定向放疗/全脑放疗/手术）

①对于颅外病灶控制良好、身体状况良好的单发肺癌脑转移患者，建议行脑转移瘤手术切除或脑转移瘤立体定向放疗。有一项Ⅲ期临床研究比较了单纯全脑放疗或联合手术切除治疗单发脑转移瘤的疗效，手术切除组的生存时间明显长于放疗组。

②脑转移瘤手术切除后，该部位推荐立体定向放疗，不常规推荐全脑放疗。- 研究表明，1-3次脑转移手术后辅助全脑放疗或脑立体定向放疗可以降低颅内复发率和颅内肿瘤进展的致死率。癌症，治愈癌症不是梦。但未能延长生存时间。考虑脑损伤手术切除后酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 治疗的有效性，以及全脑放疗对神经认知障碍可能的长期影响。

③当驱动基因阳性且其他部位无转移，仅存在1～4个脑实质转移灶时，优先推荐脑立体定向放疗。对于较大的病灶，当评估认为技术上可行时，也可以考虑手术切除。一般认为1～4个脑转移瘤是立体定向脑放疗的指征。对于仅有1-4个脑实质转移且不愿或不能耐受手术的患者，可考虑脑立体定向放射治疗，以提高肿瘤的局部控制率。手术切除转移灶可迅速缓解转移灶的占位效应，获得肿瘤组织以进行明确的病理诊断。

④如果脑转移瘤数目在5~10个之间，推荐立体定向脑放疗或全脑放疗。在这项研究中，9% 的患者接受了挽救性 WBRT，但大多数死于非颅内进展，这表明仅放射外科手术就足以应对多发脑转移。

⑤ 无论是脑实质转移还是软脑膜转移，颅内高压症状和体征（投射性呕吐、视乳头水肿、剧烈头痛、颈部僵硬等）明显，脑室扩张、脱水剂不能缓解颅内高压症状，无梗阻性脑梗塞 对于有积水证据的患者，应考虑脑室外引流或脑室-腹膜分流术。

2、药物

化疗相关

①非鳞癌脑转移患者可选择培美曲塞联合顺铂。-01研究提示顺铂联合培美曲塞可以提高脑转移瘤的缓解率和总体OS，提示培美曲塞可以成为脑转移瘤患者的有效治疗选择。

②既往接受过全脑放疗或全身化疗的脑转移患者，可使用替莫唑胺。替莫唑胺可穿透血脑屏障，对脑转移的控制有很好的效果。此外，替莫唑胺（或与其他化疗药物联合）与全脑放疗的序贯或同时应用，尤其是同时应用，可提高颅内转移瘤的疾病控制率。

与靶向治疗有关

①对于EGFR敏感突变的脑转移患者，一线治疗优先推荐第三代EGFR-TKI（奥希替尼），也可推荐第一代或第二代EGFR-TKI。奥希替尼是第三代不可逆EGFR-TKI，可抑制EGFR敏感和EGFR耐药的肺癌细胞，具有抗中枢神经系统（CNS）转移的临床活性。研究表明，在包括 CNS 转移在内的 EGFR 致敏突变患者中，奥希替尼将脑转移患者的中位 PFS 延长至 15.2 个月，并降低 CNS 进展的风险。

②对于ALK重排阳性脑转移患者，一线治疗推荐第一代TKI联合放疗或新一代TKI单药治疗。克唑替尼治疗后脑转移的发生率很高。使用克唑替尼治疗时，建议同时治疗脑转移瘤和放疗。艾乐替尼等新一代ALK-TKI药物可以很好地控制脑部病变，单药即可治疗。观察1-3个月后，如果病灶最大尺寸小于30%，可以结合放疗。

③ 对于驱动基因阴性的非鳞状脑转移瘤患者，推荐贝伐单抗联合化疗。对多项临床研究结果的回顾性分析表明，使用贝伐单抗治疗颅内及颅内病变的有效率相近，与单纯化疗相比，有效率和无疾病进展可有很大提高。

与免疫治疗有关

对于驱动基因阴性的非鳞状脑转移患者，可选择派姆单抗联合用药作为一线治疗。在评估派姆单抗联合铂类和培美曲塞化疗与单独化疗相比的 -189 研究中，中位总生存期至少是单独接受化疗的患者的两倍，脑转移患者的中位总生存期分别为 9.2 个月7.5 个月。总而言之，该治疗对肿瘤已扩散至脑部的 患者与未发生转移的患者具有相同的效果。

3、药物配合局部治疗

① 建议继续 TKI 治疗联合局部治疗（立体定向放疗/全脑放疗/手术）或在 TKI 治疗过程中当实质疾病进展时更换新一代 TKI。多项回顾性分析表明，TKI治疗驱动基因阳性患者中枢神经系统局部进展后，继续TKI治疗联合局部治疗可继续延长PFS 4-11个月。

②在脑危象（肢体运动障碍或脑转移引起的颅内高压）中，脱水降低颅内压的作用不显着，但仍有有效的抗肿瘤治疗。考虑手术以缓解脑转移危象。抗癌管家——康爱管家，我们一起抗癌，治癌不是梦。如果没有有效的抗肿瘤治疗，手术解除脑转移危象的价值不大。

③确诊软脑膜转移后，建议仅在全身治疗失败后考虑鞘内化疗药物。替代的鞘内化疗药物是甲氨蝶呤或阿糖胞苷。一项前瞻性非随机临床研究发现，在全身治疗的基础上联合鞘内化疗并不能延长软脑膜转移患者的生存期。因此，不推荐常规鞘内注射化疗药物，只有在全身治疗失败后才尝试鞘内注射化疗药物。

虽然肺癌难治，肺癌脑转移瘤更难治疗，但现在治疗方法越来越多，我们有理由相信肺癌脑转移瘤患者可以实现更长的带瘤生存期。新的治疗药物压力不断，新药在中国不断上市，这将给更多的患者带来好处。因此，无论什么时候都不能轻易放弃，即使确诊肺癌脑转移，也可以弥补，争取更长久的生存利益。