结直肠癌MMR表达有哪些方法？和pMMR是什么意思？

如何解释 dMMR 和 pMMR 以及 MSI-H 和 MSI-L？芜湖市第二人民医院放射肿瘤科 王银华

MMR基因是什么？

MMR基因是一种DNA错配修复基因。免疫组化法检测4种常见MMR蛋白MLH1、PMS2、MSH2和MSH6的表达，阳性表达位于细胞核内。其表达缺失可导致 DNA 复制过程中错配的积累，导致微卫星不稳定性 (MSI)，这导致大约 15% 的结肠直肠癌。

dMMR 和 pMMR 是什么意思？

dMMR 是没有 MMR 表达，pMMR 是没有缺失的 MMR 的正常表达。dMMR表现为高级微卫星不稳定性（MSI-H），pMMR表现为低级微卫星不稳定性（MSI-L）或微卫星稳定性（MS-S）。

筛查结直肠癌中 MMR 表达的方法有哪些？

目前，最常用的三种筛查结直肠癌是否存在 MMR 表达的方法：免疫组织化学检测 MMR 相关蛋白的表达，PCR 和下一代测序 NGS 检测多个微卫星位点以确定 MSI 的存在。

如何解释 dMMR 和 pMMR？

免疫组化：有缺失，dMMR；不删除，pMMR

免疫组化主要检测4种蛋白MLH1、PMS2、MSH2和MSH6在癌组织中的表达：

1. 如果结果显示任何蛋白质完全缺失，则解释为dMMR；

2. 如果没有蛋白质缺失，则标准为 pMMR。

什么是微星？

微卫星不稳定性（MSI）是指当DNA错配修复（MMR）功能异常时，微卫星的复制错误无法纠正并继续积累，导致微卫星序列长度或碱基组成发生变化的现象。建议使用美国国家癌症研究所 (NCI) 推荐的五个微卫星 (MS) 检测位点（、、、和、标准微卫星位点）。MSI按程度可分为三个等级：微卫星不稳定性高（MSI-H）、微卫星低不稳定性（MSI-L）、微卫星稳定（MSS）。

如何解释 MSI-H 和 MSI-L？

PCR检测：≥40%，MSI-H；，MSI-L/MS-S

MSI 的分类基于不同单核或二核苷酸重复的变化（例如： 、 、 和 ，标准微卫星基因座）。

在 5 个微卫星标记中：

1. 若≥2（即≥40%）变化，则定义为MSI-H；

2.如果1(ie)发生变化，则定义为MSI-L；

3. 如果两者都没有改变，则定义为 MS-S。

谁应该接受 MMR/MSI 筛查？

2019年中国结直肠癌及其他相关实体瘤微卫星不稳定性检测专家共识提出：

1）所有结直肠癌患者（12%-15%，晚期 4%-5%）都应筛查 MSI 状态。

2）晚期实体瘤患者（如胃癌15%-20%、小肠癌、子宫内膜癌20%-30%、尿路上皮癌、胰腺癌、胆管癌等），如果免疫疗法被认为是状态检测。

有什么临床意义？

1.MSI 检测作为林奇综合征的主要筛查方法

在结直肠癌（CRC）领域，更多专家建议对所有患者进行综合征的一般筛查，即MMR蛋白/MSI检测。《NCCN结直肠癌临床实践指南》和《CSCO结直肠癌诊疗指南2018版》均推荐对所有结直肠癌患者进行MMR蛋白和/或MSI检测。《NCCN 子宫肿瘤临床实践指南》还建议对所有子宫内膜癌 (EC) 患者进行 综合征筛查。《遗传性结直肠癌临床诊治及家庭管理中国专家共识》（2018)推荐，有条件的医疗单位可对所有结直肠癌患者进行肿瘤组织的4个MMR蛋白免疫组化（IHC）或MSI）林奇综合征的初步筛查，

2.MSI 是 II 期结直肠癌的预后因素

临床上建议对高危 II 期 CRC 患者进行术后辅助化疗，具有 dMMR/MSI-H 表型的 CRC 虽然通常分化差，但通常预后较好，被归类为低级别腺癌。

3.MSI 是 II 期结直肠癌辅助化疗反应的预测因子

多项临床研究表明，具有 dMMR/MSI-H 表型的 II 期 CRC 患者不能从 5-FU 单药辅助化疗中获益，这会对长期生存产生不利影响。国内外权威指南明确指出，具有dMMR/MSI-H表型的Ⅱ期CRC患者预后较好，不推荐氟尿嘧啶单药治疗。

4.MSI 是晚期实体瘤免疫治疗反应的预测因子

MSI-H表型晚期实体瘤对免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1)治疗效果显着。早在2016年，欧洲临床肿瘤学会（ESMO）转移性结直肠癌共识指南有人提出MSI检测对转移性CRC患者的免疫检查点抑制剂治疗具有很强的预测价值，FDA于2017年批准免疫治疗药物用于治疗所有MSI-H或dMMR患者的转移性实体瘤，以及（）也被批准用于治疗患有 MSI-H 或 dMMR 的结直肠患者。

《中国结直肠癌诊疗指南》（2017年版）组织病理学检查部分增加了MMR或MSI检测作为复发或转移性结直肠癌的推荐检测方法。建议检测肿瘤组织中K-ras和N-ras基因、BRAF基因、错配修复蛋白表达或微卫星状态等相关基因状态，以指导进一步治疗。”

参考

1.《大肠癌错配修复蛋白与微卫星不稳定性检测的比较分析》

2.《局部晚期直肠癌诊治中国专家共识》

3.《大肠癌及相关实体瘤微卫星不稳定性检测中国专家共识》