术后局部残留/复发病灶II级推荐及补充作用介绍

对于术后高危、持续/复发和转移性 DTC 患者，外照射有利于局部控制。对整体治疗能起到积极的辅助和补充作用。当有可见的、不能手术的局部残留或复发的肿瘤，或位于关键部位不能手术的远处转移，尤其是肿瘤未接受碘治疗或碘治疗效果差，发生碘难治性时，可考虑外照射。

一、局部残留/复发病灶

II 类推荐：外照射（不可切除或碘难治性病变）a、b、c（2A 类）

二、转移性病变，肺转移

1.二级推荐

外照射（寡转移）d（2A 类）

2.三级推荐

外束辐射（多处转移，局部转移危及生命或伴有严重压迫等症状）（2B类）

三、转移性病变、骨转移

II 类推荐：外照射（有症状或负重骨）e（2A 类）

四、转移性病变、脑转移

1.I级推荐

外照射（寡转移）f（2A 类）

2.二级推荐

外照射（多处转移）（2A 类）

五、转移灶，其他转移灶

III类推荐：外照射（不摄入碘，姑息性减少）g（2B类）

【注意事项】

a DTC 后的外束辐射一直存在争议。目前，建议术后复发风险高的患者应考虑接受外照射。外照射可提高局部无复发生存率，但对总生存率无显着影响。外照射常用的临床适应症：（1）肿瘤大体无法切除，不能单独用放射性碘（RAI）控制； (2)术后残留或复发病灶不补碘

b 局部残留/复发病变主要包括甲状腺床残留/复发和颈部淋巴结转移。如果不能手术切除病灶并服用碘剂，131I疗法和外照射都是有效的治疗方法。如果病灶不吸碘或经131I治疗仍有残留，或其他治疗方法无效，外照射放疗是重要的局部治疗方案之一。

c 最佳外照射范围和剂量仍有争议。照射范围主要有两种观点：（1）小野​​照射，主要包括复发性甲状腺床和残留肿瘤区； (2)大野照射，包括反复甲状腺床和局部淋巴引流区。常规分割参考剂量：①大体肿瘤面积（ ，GTV，主要包括复发或残留肿瘤面积，转移淋巴结面积）：60-70 Gy，在保证安全的前提下，建议给予足够大剂量的外照射; ②临床靶区（ ，CTV，主要包括亚临床病灶）：50-60Gy。在制定放疗计划时，不仅要考虑目标剂量的覆盖范围，还要考虑正常组织的耐受性，避免出现严重的并发症。调强放疗具有安全、有效、副作用小等优点，可作为放疗的首选。

d DTC肺转移灶外照射主要适用于：①寡转移灶（寡转移灶的定义没有统一标准，一般认为转移灶在1-5个以内）； ②多发转移灶或大结节经全身治疗或131I治疗后仍有残留病灶的病灶； ③ 未服用碘的肺转移瘤； ④ 有生命危险或伴有严重压迫等症状的局​​部转移灶。对于寡转移灶，立体定向放射治疗在保证足够生物剂量的前提下可以达到良好的临床疗效，但对于弥漫性多发性肺转移灶，外照射只是一种替代治疗方法。

e对于骨转移患者，外照射主要适用于有局部疼痛症状或严重骨破坏的负重骨转移。外照射可有效缓解疼痛症状，减少和延缓病理性骨折的发生，提高生活质量。对于孤立的、有症状的转移灶，外照射也可以作为手术切除后的辅助治疗，特别是对于一些手术不能完全切除的关键部位的病灶。

f 脑转移的情况有些特殊。由于131I治疗可引起周围组织水肿，外照射和手术是脑转移瘤的主要治疗方法。并且无论转移灶的数量、大小和碘摄入量如何，都可以应用外照射。脑转移瘤的死亡率高达 67%，但据报道完全手术切除后的中位生存期为 12.4 个月。随着放射治疗技术特别是立体定向放射治疗的发展，可以获得与手术相似的疗效。但对于颅内多发转移灶或肿瘤体积明显脑水肿症状，应同时加强脱水、降颅压等辅助治疗，必要时先行手术治疗。

g 对于其他部位的远处转移，外照射主要适用于肿瘤未接受碘治疗或131I治疗效果差，发生碘难治时的姑息治疗。可缓解局部压迫或疼痛等症状，提高患者的生活质量。

h 对于远处转移灶的外照射剂量和分割尚无共识。可以使用短期的大分割，或者可以使用常规的分割。外照射的剂量，有研究报告显示在50Gy以上，有利于提高远处病灶的控制率，提高治疗效果。大分割治疗具有明显的生物学和经济优势，结合新的治疗方法可能具有潜在的临床益处，需要进一步研究证实。

i 外照射相关不良反应主要包括急性期反应和晚期损伤。常见的包括急性黏膜和皮肤反​​应、喉部水肿、吞咽困难、宫颈纤维化、放射性脊髓炎、放射性肺炎和骨髓抑制。给予较大剂量外照射时，积极护理支持，合理缩小照射范围，采用三维或调强外照射，有助于提高转移灶的局部控制，降低转移灶的发生率。治疗不良反应。