全球肿瘤医生网：肺癌治疗指南2019版更新出炉！

时间：2022.05.04作者： 浏览次数：364

全球肿瘤学家网提醒患者，国内细胞免疫治疗技术，包括cart细胞、树突状细胞疫苗、NK细胞、TILs细胞、TCR t细胞疗法、癌症疫苗等，均处于临床试验阶段，尚未获批在中国正式使用。医院。国内患者可参加正规临床试验，并在医生监督下使用。全球肿瘤学家网络不建议患者贸然尝试任何医疗机构和研发机构进行有偿治疗。

肺癌是世界上最大的癌症，也是中国发病率和死亡率最高的癌症。对于肺癌的治疗，推荐了几个国际版本的治疗指南。似乎很难决定依赖哪一个！

美国ASCO（美国临床肿瘤学会）指南更新频率较低，但肺癌领域每年都会发表多项研究成果，因此ASCO指南容易过时；

美国的NCCN（国家综合癌症网络）指南变化太快，每报道一个研究结果，就会更新一个更新版本。虽有指导价值，但不考虑药品的可得性和价格，不实用；

只有中国的CSCO（中国临床肿瘤学会）指南每年更新一次，频率适中，并考虑到药物的适应症、可获得性和医保问题，对国内患者最为实用。

因此，有必要选择适合中国特色的治疗指南。与其他指南相比，CSCO指南对我国临床实践的指导能力更强。按照中国人自己的CSCO指南来指导治疗是最明智的选择。

今年4月底，中国CSCO肺癌治疗指南2019年版进行了更新。本着与时俱进的原则，针对国内肺癌患者制定了更为详细的治疗指导和建议。首次纳入免疫治疗，并增加了针对特定人群的 PD-L1 检测和 EGFR/ALK/ROS1 靶向治疗的建议。国产安罗替尼首次被写入无驱动基因的三线非鳞状非小细胞肺癌。对待。

下面详细讲解从肺癌筛查、影像诊断、病理诊断到靶向治疗、免疫治疗等每一条治疗线，确保无论肺癌患者处于哪个阶段，都能找到最合适的自己的治疗建议。

影像诊断标准

肺癌作为世界上最大的癌症，严重威胁着人类的生命和健康。肺癌的诊断大多是由于出现某些症状和身体不适到医院，这使得早期肺癌的检出率很低。尽管中国是一个癌症筛查概念尚未广泛普及的国家，但也没有必要建议每个人都应该进行肺癌筛查。

2019年CSCO肺癌诊疗指南更新了肺癌筛查部分，重点推荐高危人群进行低剂量螺旋CT筛查，不推荐对年龄较小、无吸烟史、生活习惯较好的人群进行筛查。由于重复的辐射暴露仍然有害，因此不建议对低风险人群进行这种筛查。高危人群的外貌特征如下图注释部分所示。

此外，由于EBUS/EUS（超声支气管镜检查）在肺癌诊断中的作用很大，比较流行，因此被提升为I级推荐（2A类证据）。因为这项检测在国内的综合医院都可以做，渗透率高，对患者的诊断具有重要意义。

癌细胞的痰细胞学检查是病例细胞学检查的可行诊断测试，该测试已添加到指南中。然而，由于诊断错误的可能性，当组织活检或胸腔积液可行时，应尽量减少痰细胞学诊断并归类为 III 类推荐。

病理诊断标准

任何癌症的有效治疗都取决于正确的诊断，而病理诊断是癌症诊断的金标准。在2019年更新的CSCO诊疗指南中，在病理诊断方面，主要增加了对手术标本的标准化描述，以更好地指导术后治疗。

分子分型标准

肺腺癌基因检测指南

对于肺腺癌，仍建议对常见驱动基因进行基因检测。I级检测推荐基因包括EGFR、ALK和ROS1。EGFR耐药后，推荐检测EGFR；对于二级，推荐二代测序：EGFR、KRAS、HER2、ALK、ROS1、BRAF、RET、MET扩增、MET外显子14跳跃等，组织和血液样本都是可接受的；三级推荐使用 TMB。

EGFR突变阳性

一线治疗：

贝伐珠单抗靶向是啥_肺鳞癌手术后能用贝伐珠单抗_贝伐珠单抗可以报销吗

对于晚期EGFR突变阳性患者，指南推荐厄洛替尼联合贝伐单抗作为一线治疗；阿法替尼被纳入指南，作为外显子 18-21 罕见位点突变的一线治疗。因此，可用的EGFR靶向药物有：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、奥希替尼、阿法替尼等。

线后处理：

在晚期 EGFR 突变阳性患者的晚期治疗中，如果在另一次活检中发现突变，则建议将奥希替尼作为 I 级（一类证据）用于进展缓慢的患者。

对于进展较快的患者，如果再次检测到突变，则首次推荐含铂双药联合贝伐单抗作为II级推荐（2A类证据）。

安罗替尼是 EGFR 突变阳性靶向治疗和含铂双药失败后的后期治疗的 II 类推荐（2A 类）。

ALK突变阳性

对于ALK融合突变，由于靶向药物（克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼）已进入医保，价格和可获得性明显提高，因此化疗降为II级推荐，靶向治疗成为首选。.

基于艾乐替尼在临床研究中的惊人表现和国产药物的可及性，推荐优先作为一线治疗，因为临床数据远优于克唑替尼。

ROS1突变阳性

关于ROS1融合阳性患者的治疗进展较少，新指南主要更新分层因素（无症状/有症状和CNS或寡转移/有症状伴多发进展）。

对于 ROS1 融合突变，克唑替尼是一线治疗的 I 类推荐（1 类证据）。在 2018 版指南中，ROS1 融合阳性的推荐表格和注释与 ALK 阳性的推荐表格和注释相同。本版指南增加了ROS1融合阳性晚期治疗的推荐表格和注释。

驱动基因阴性

一线治疗方案：

贝伐单抗联合含铂双药（80%的医生选择培美曲塞+铂，而不是紫杉醇+卡铂）化疗方案获批的适应症，可及性好，疗效明确，推荐为I级（2级证据），适应症贝伐单抗已进入医保；

派姆单抗联合化疗（培美曲塞+铂或紫杉醇+铂）在-189和-407两项研究中均显示PFS显着改善，因此被认为是驱动基因阴性患者的II类一线治疗。推荐;

阿特珠单抗的四药组合（贝伐单抗+紫杉醇+卡铂）已显示出益处。它已获得美国 FDA 的批准，但尚未在中国获得批准。但由于可达性较差，暂时推荐作为一线治疗。.

根据紫杉醇脂质体的实际使用情况（80%的市场）和II期临床研究数据，国家药品监督管理局（NMPA）已批准紫杉醇脂质体联合铂类一线治疗晚期，紫杉醇脂质体首次被引入指南，作为驱动基因阴性化疗的 I 类推荐。

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二线治疗方案：

在 PS=0-2 患者的二线治疗中，I 类、II 类和 III 类推荐分别包括、和。

自去年纳武利尤单抗在中国上市后，该药的可得性得到改善，首次将纳武利尤单抗作为二线治疗的I类推荐（1A类证据）纳入指南；

三线治疗方案：

对于没有驱动基因、纳武利尤单抗、多西他赛或培美曲塞（如果没有接受相同的一线药物）的非鳞状细胞癌患者的三线治疗，安罗替尼也包括在三线治疗的 I 类推荐中。

肺鳞状细胞癌基因检测指南

肺鳞癌患者，尤其是吸烟患者，EGFR突变发生率较低，即使检测到基因突变，靶向治疗效果也不好，因此不再推荐这种驱动基因检测。

由于EGFR突变/ALK重排等常见驱动基因，该类型肺癌的肺癌发病率非常低。参考全球主要指南（包括 ASCO、NCCN 和泛亚太 ESMO 指南等），2019 年指南将肺鳞状细胞癌的基因检测限制在诊断为鳞状细胞癌或混合腺癌成分的非吸烟患者用小活检标本。推荐EGFR突变、ALK融合、ROS1融合检测（2A类）。

没有驱动基因的鳞状细胞癌患者的最新治疗建议与非鳞状细胞癌相似。在-407研究中，联合化疗对未经治疗的无驱动基因突变的晚期鳞状细胞癌患者的疗效明显优于化疗，因此联合治疗被纳入II类推荐一线治疗。

基于-010、OAK研究，三种免疫治疗药物被纳入了针对这些患者各级的二线治疗建议。

PD-L1 检测指南和建议

对于不能手术的 III 期或 IV 期非小细胞肺癌，2019 年 CSCO 新指南首次推荐检测组织样本中 PD-L1 的表达。（新内容）

大多数研究结果表明，PD-L1表达增加对免疫治疗有更显着的益处，因此可以考虑检测PD-L1，但不是常规推荐。

对于驱动基因（EGFR/ALK）阳性的患者，免疫治疗的益处有限，PD-L1表达在预测免疫治疗疗效中的意义尚不清楚。因此，通常不建议对这些患者进行 PD-L1 检测。

PD-L1检测指导一线治疗

在一线联合治疗方面，基于多项研究结果，PD-1/PD-L1单克隆抗体联合含铂化疗作为一线治疗优于含铂双药联合化疗。无论 PD-L1 表达水平如何，都能受益。因此，如果选择免疫联合化疗作为一线治疗，则不需要进行PD-L1检测。

基于-024和-042研究，派姆单抗单药一线治疗PD-L150%优于铂类双药化疗；它与 PD-L1 1%-49% 的化疗相当。因此，如果选择单药派姆单抗作为一线治疗，则需要进行 PD-L1 检测。

PD-L1检测指导二线治疗

二线治疗方面，多项研究（包括）显示，在驱动基因（EGFR/ALK）阴性的患者中，二线PD-1或PD-L1 mAb的疗效优于二线标准治疗多西紫杉醇，因此无需进一步治疗。PD-L1 检测。

PD-L1的检测通常采用免疫组化方法。不同的免疫检查点抑制剂对应不同的PD-L1免疫组化抗体，使用不同的检测抗体和平台，PD-L1阳性的定义也不一致。临床解释需要谨慎。