中国CSCO肺癌治疗指南2019版更新出炉，该依据哪个？

时间：2022.05.04作者： 浏览次数：441

肺癌是世界上最大的癌症，也是中国发病率和死亡率最高的癌症。对于肺癌的治疗，推荐了几个国际版本的治疗指南。似乎很难决定依赖哪一个！

ASCO（美国临床肿瘤学会）指南更新频率较低，但肺癌领域每年都会发表多项研究成果，因此ASCO指南很容易过时；

美国的NCCN（国家综合癌症网络）指南变化太快，每报道一个研究结果，就会更新一个新版本。虽然有指导价值，但没有考虑药品的可得性和价格，不实用；

只有中国的CSCO（中国临床肿瘤学会）指南每年更新一次，频率适宜，并考虑到药物的适应症、可获得性和医保问题，对国内患者最实用。

因此，有必要选择适合中国人特点的治疗指南。与其他指南相比，CSCO指南对我国临床实践的指导能力更强。按照中国人自己的CSCO指南指导治疗是最明智的选择。

今年4月底，2019年版中国CSCO肺癌治疗指南进行了更新。本着与时俱进的原则，针对国内肺癌患者制定了更为详细的治疗指导和建议。首次纳入免疫治疗，并增加了针对特定人群的 PD-L1 检测和 EGFR/ALK/ROS1 靶向治疗的建议。国产安罗替尼首次被写入无驱动基因的三线非鳞状非小细胞肺癌。治疗。

以下是从肺癌筛查、影像诊断、病理诊断到靶向治疗、免疫治疗等每一条治疗线的详细讲解，确保无论肺癌患者处于哪个阶段，都能找到最适合自己的治疗建议。

影像诊断标准

肺癌是世界上最大的癌症，严重威胁着人类的生命和健康。肺癌的诊断大多是由于出现某些症状和身体不适到医院，这使得早期肺癌的检出率很低。虽然中国是一个癌症筛查概念还没有广泛普及的国家，但没有必要建议每个人都应该进行肺癌筛查。

2019年CSCO肺癌诊疗指南更新肺癌筛查部分，重点推荐对高危人群进行低剂量螺旋CT筛查，对年龄较小、无吸烟史、生活条件较好的人群不推荐筛查习惯。由于重复的辐射暴露仍然有害，因此不建议对低风险人群进行这种筛查。高危人群的外貌特征如下图注释部分所示。

另外，由于EBUS/EUS（超声支气管镜检查）在肺癌诊断中的作用很大，比较普及，因此被提升为I级推荐（2A类证据）。由于该检测可在国内综合医院进行，渗透率高，对患者的诊断具有重要意义。

癌细胞的痰细胞学检查是一种可行的病例细胞学诊断测试，该测试已添加到指南中。但由于存在诊断错误的可能性，当组织活检或胸腔积液可行时，应尽量减少痰细胞学诊断，列为Ⅲ类推荐。

病理诊断标准

任何癌症的有效治疗都取决于正确的诊断，而病理诊断是癌症诊断的金标准。在2019年更新的CSCO诊疗指南中，在病理诊断方面，主要增加了对手术标本的规范化描述，以更好地指导术后治疗。

分子分型标准

肺腺癌基因检测指南

对于肺腺癌，仍建议对常见驱动基因进行基因检测。 I级推荐检测基因包括EGFR、ALK和ROS1。 EGFR耐药后，推荐检测EGFR； II级，推荐二代测序：EGFR、KRAS、HER2、ALK、ROS1、BRAF、RET、MET扩增、MET外显子14跳跃等，组织和血液样本都是可接受的；建议将 TMB 用于 III 级测试。

EGFR突变阳性

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一线治疗：

对于EGFR突变阳性晚期患者，指南推荐厄洛替尼联合贝伐单抗作为一线治疗；阿法替尼被编写为外显子 18-21 中罕见位点突变的一线治疗入门指南。因此，可用的EGFR靶向药物有：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、奥希替尼、阿法替尼等。

线后治疗：

在晚期 EGFR 突变阳性患者的后期治疗中，如果在另一次活检中发现突变（一种证据），对于进展缓慢的患者，建议将奥希替尼作为 I 级治疗。

对于病情进展较快的患者，若再次检测到突变，首次推荐含铂双药联合贝伐单抗为II级（2A类证据）。

在EGFR突变阳性靶向治疗和铂类双药失败后的线后治疗中，推荐安罗替尼为II级（2A类证据）。

ALK突变阳性

对于ALK融合突变，由于靶向药物（克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼）已进入医保，价格和可获得性明显提升，因此化疗降为II级推荐，首选靶向治疗。

基于艾乐替尼在临床研究中的惊人表现和国产药物的可及性，推荐艾乐替尼作为一线治疗一线治疗，因为临床数据远优于克唑替尼。

ROS1突变阳性

针对ROS1融合阳性患者的治疗进展较少，新指南主要更新了分层因素（无症状/有症状和CNS或寡转移/有症状伴多发进展）。

克唑替尼是 ROS1 融合突变一线治疗的 I 类推荐（1 类证据）。在 2018 版指南中，ROS1 融合阳性的推荐表格和注释与 ALK 阳性的推荐表格和注释相同。本版指南增加了ROS1融合阳性晚期治疗的推荐表格和注释。

驱动基因均为阴性

一线治疗方案：

贝伐单抗联合铂类双药（80%的医生选择培美曲塞+铂类代替紫杉醇+卡铂）化疗方案获批的适应症、可及性好、疗效明确。 I类推荐（2类证据），贝伐单抗的适应症已纳入医保；

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派姆单抗联合化疗（培美曲塞+铂或紫杉醇+铂）在-189和-407两项研究中均显示PFS显着改善，因此被用作II级推荐驱动基因阴性患者的一线治疗；

的四药组合（贝伐单抗 + 紫杉醇 + 卡铂）已显示出益处。它已获得美国 FDA 的批准，但尚未在中国获得批准。但由于交通不便，暂时作为一线治疗。三级推荐。

根据紫杉醇脂质体的实际使用情况（80%的市场）和II期临床研究数据，国家药品监督管理局（NMPA）已批准紫杉醇脂质体联合铂类一线治疗晚期, 首次使用紫杉醇脂质体引入基因型作为驱动基因阴性化疗方案 I 级推荐的指南。

二线治疗方案：

在 PS=0~2 患者的二线治疗中，纳武单抗、派姆单抗和阿特珠单抗分别被纳入 I 类、II 类和 III 类推荐。

自去年纳武利尤单抗在中国上市以来，该药物的可用性得到改善，这是首次将纳武利尤单抗作为二线治疗的 I 类推荐纳入指南（1A 类证据）；

三线治疗方案：

对于无驱动基因、纳武利尤单抗、多西他赛或培美曲塞的非鳞状细胞癌患者的三线治疗（如果不接受相同的一线药物），安罗替尼也包括在推荐的三线治疗中。

肺鳞状细胞癌基因检测指南

肺鳞癌患者，尤其是吸烟患者的EGFR突变发生率较低。即使检测到基因突变，靶向治疗的效果也不好。因此，不再推荐这种驱动基因检测。

由于EGFR突变/ALK重排等常见驱动基因，该类型肺癌的肺癌发病率非常低。参考全球主要指南（包括ASCO、NCCN和泛亚太ESMO指南等），2019年指南将肺鳞状细胞癌基因检测限制在“不吸烟的鳞状细胞癌或混合腺癌成分患者”诊断为小活检标本。EGFR突变、ALK融合、ROS1融合检测（2A类证据）。”

针对无驱动基因的鳞状细胞癌患者的更新治疗建议与非鳞状细胞癌患者的治疗建议相似。在-407研究中，帕博利珠单抗联合化疗对未经治疗的无驱动基因突变的晚期鳞状细胞癌患者的疗效明显优于化疗，因此帕博利珠单抗联合治疗被纳入II类推荐一线治疗。

基于 -010、OAK 研究，三种免疫治疗药物被纳入针对这些患者的各级二线治疗建议。

PD-L1检测指导与推荐

对于不能手术的 III 期或 IV 期非小细胞肺癌，2019 年 CSCO 新指南首次推荐在组织样本中检测 PD-L1 表达。（新内容）

大部分研究结果表明，PD-L1表达水平升高对免疫治疗有更显着的益处，因此可以考虑检测PD-L1，但不是常规推荐。

对于驱动基因（EGFR/ALK）阳性的患者，免疫治疗的益处有限，PD-L1表达在预测免疫治疗疗效中的意义尚不清楚。因此，一般不建议对这些患者进行 PD-L1 检测。

PD-L1检测指导一线治疗

在一线联合治疗方面，基于多项研究结果，PD-1/PD-L1单克隆抗体联合含铂化疗一线优于含铂双药联合化疗治疗。无论 PD-L1 表达水平如何，都能受益。因此，如果选择免疫联合化疗作为一线治疗，则无需进行PD-L1检测。

基于-024和-042研究，当PD-L1≥50%时，派姆单抗单药一线治疗优于含铂双药化疗；当PD-L1为1%-49%时，与化疗相当。因此，如果选择派姆单抗单药作为一线治疗，需要进行PD-L1检测。

PD-L1检测指导二线治疗

在二线治疗方面，多项研究（包括）表明，在驱动基因（EGFR/ALK）阴性的患者中，二线使用PD-1或PD-L1单克隆抗体的疗效更好与二线标准治疗多西他赛相比，无需进行PD-L1检测。

PD-L1的检测通常采用免疫组化方法。不同的免疫检查点抑制剂对应不同的PD-L1免疫组化抗体，使用不同的检测抗体和平台，PD-L1阳性的定义也不一致。，临床解释应谨慎。