中国肺癌脑转移——抗血管生成治疗作用

“肺癌直播间”是由中国国际卫生保健交流促进会（医学促进会）胸科肿瘤分会组织的项目，旨在提高各级医生肺癌诊疗水平在我国推进肺癌诊疗规范化。2018年4月19日下午，我国肺癌诊疗领域著名专家周才存教授、周向东教授、陈建华教授、刘继伟教授齐聚直播间，共同探讨联合治疗的脑转移瘤。周向东教授首先带来了题为“脑转移-抗血管生成疗法”的报告，随后，解放军第105医院、包头市肿瘤医院、常州市第一人民医院的专家先后进行了汇报。转移性肺癌病例分享，直播间大咖MDT热议。

脑转移瘤 - 抗血管生成治疗效果

重庆西南医院周向东教授

常伴有脑转移，预后极差。缺乏非常有效的治疗方法。目前尚无获批的脑转移靶向治疗药物，但EGFR-TKI已被证实对EGFR突变的脑转移有一定疗效。脑转移瘤的主要治疗策略分为局部治疗（有症状优先）和全身治疗（无症状优先）。局部治疗包括手术和放疗（全脑放疗/立体定向放疗），全身治疗包括化疗和放疗。分子靶向治疗。由于大多数脑转移患者诊断为晚期，手术治疗的应用受到限制，而放疗存在疗效有限、副作用大的缺点。此外，还有手术结合放疗的策略。然而，虽然局部治疗可以相对延长生存时间，但疗效仍然有限。. 对于脑转移瘤的化疗，由于难以通过血脑屏障，大多数化疗药物的治疗效果有限。随着诊疗技术的发展，越来越多的专家在实践中探索新的治疗方案。《中国肺癌脑转移瘤诊疗专家共识（2017年版）》明确了肺癌脑转移瘤的内科治疗策略，包括静脉化疗和鞘内注射。（脑膜转移）、分子靶向治疗（EGFR-TKI；ALK-TKI）和抗血管生成治疗，其中贝伐单抗是唯一推荐的抗血管生成药物。专家共识指出，贝伐单抗联合化疗对非鳞状脑转移瘤患者安全有效；一项回顾性分析显示，无论是否使用贝伐单抗，脑转移患者发生脑出血的风险相似。

周教授在介绍了脑转移瘤治疗的现状和基本策略后，从机制的角度分析了抗血管生成治疗的联合潜力。肿瘤的生长和转移依赖血管供给营养，抗血管生成治疗可以降低肿瘤内的氧含量，延缓肿瘤的生长；使血管正常化，有利于放化疗的增敏；它还可以减轻脑转移患者的脑水肿；此外，抗血管生成疗法通过抑制内皮细胞增殖起作用，因此不需要穿过血脑屏障。

接下来，周教授回顾并展望了贝伐单抗联合治疗脑转移瘤的前景。目前的研究结果表明，贝伐单抗广泛用于联合化疗、放疗、EGFR-TKI靶向治疗和免疫治疗。在贝伐单抗治疗的后期回顾性队列研究中，脑转移亚组分析显示，与单独使用卡铂-紫杉醇相比，贝伐单抗+卡铂-紫杉醇显着延长 OS（11.3 个月 vs 2.3 月） . 对于放疗，局部治疗后疗效容易反弹，但与抗血管生成药物合用可发挥协同作用。抗血管生成疗法也可以与免疫疗法相结合。阿特珠单抗联合贝伐单抗的基础研究表明，两种药物联合使用比单一药物可以显着抑制肿瘤生长。此外，贝伐单抗联合治疗脑转移瘤的多项研究仍在进行中，期待更多循证医学证据。

周教授还与大家分享了贝伐单抗预防脑转移的探索。先前研究的亚组分析发现，贝伐单抗组作为首发复发部位的脑转移比例较低；脑转移的累积发生率较低。最后，周教授分享了两个案例，从实践中证实了贝伐单抗联合治疗脑转移瘤的疗效。与会嘉宾也对抗血管生成药物的联合应用给予了高度肯定，特别是对于EGFR野生型腺癌患者，推荐化疗+抗血管生成治疗，其次是抗血管生成药物维持治疗，根据病情进行局部治疗.

远程 MDT 讨论：

中国人民解放军第105医院郝文生、杜惠民教授、包头市肿瘤医院王丽萍教授、常州市第一人民医院纪梅教授为大家带来了多例晚期肺癌病例。进行深入讨论。

首例为左下肺腺癌合并肺内转移及脑转移。患者接受6个周期的伽马刀放疗联合AP方案（培美曲塞+顺铂）化疗评估PR。出院后随访两年，左下肺病灶扩大，左侧胸膜出现新病灶。EGFR是阴性的。增加放疗和TKI（特罗凯）靶向治疗，评估PR，继续TKI治疗。一年后，疾病进展，突变为阴性。进行了 A+T（贝伐单抗 + 特罗凯），评估了 PR，并继续 A+T 治疗。一年半后，肺部结节增多，胸膜病变增多。他接受了A+T+AP方案并评估了PR。目前，继续 A+T+AP 治疗。本例采用局部治疗加全身治疗，可获得较好的治疗效果。随后疾病进展后采用四联方案，将抗血管生成治疗与靶向治疗和化疗相结合。在场嘉宾对此案给予高度评价。一种治疗策略，可将晚期疾病患者的生存期延长至少 5 年。此外，专家们还强调，需要对贝伐单抗多次使用后的副作用进行严格监测和管理。在场嘉宾对此案给予高度评价。一种治疗策略，可将晚期疾病患者的生存期延长至少 5 年。此外，专家们还强调，需要对贝伐单抗多次使用后的副作用进行严格监测和管理。在场嘉宾对此案给予高度评价。一种治疗策略，可将晚期疾病患者的生存期延长至少 5 年。此外，专家们还强调，需要对贝伐单抗多次使用后的副作用进行严格监测和管理。

第二个病例也是晚期肺腺癌，野生型EGFR脑内多处转移。血检EGFR阴性，入院接受替莫唑胺+贝伐单抗紧急降颅压治疗。一线治疗是培美曲塞+2个周期的+，效果不好，其次是培美曲塞+卡铂+4个周期的++替莫唑胺，评价PR，经过4个周期肺部病变缩小，但是脑转移灶增多，所以进行了放疗。全脑放疗后，脑转移灶稳定，评价为SD。后续使用特罗凯进行维持治疗，目前 PFS 为 18 个月。专家建议后续治疗可考虑抗血管生成药物，复发时可考虑免疫治疗，但免疫治疗如PD-L1、肿瘤突变负荷（TMB）和微卫星不稳定性（MSI）应先进行。指标检测。此外，结合第一和​​第二个案例，嘉宾们讨论了EGFR检测是否存在假阴性。由于血液和胸腔积液样本的敏感性相对较低，专家建议组织活检是首选。同时，检测方法和检测平台也影响检测灵敏度。因素。应首先进行肿瘤突变负荷（TMB）和微卫星不稳定性（MSI）。指标检测。此外，结合第一和​​第二个案例，嘉宾们讨论了EGFR检测是否存在假阴性。由于血液和胸腔积液样本的敏感性相对较低，专家建议组织活检是首选。同时，检测方法和检测平台也影响检测灵敏度。因素。应首先进行肿瘤突变负荷（TMB）和微卫星不稳定性（MSI）。指标检测。此外，结合第一和​​第二个案例，嘉宾们讨论了EGFR检测是否存在假阴性。由于血液和胸腔积液样本的敏感性相对较低，专家建议组织活检是首选。同时，检测方法和检测平台也影响检测灵敏度。因素。检测方法和检测平台也会影响检测灵敏度。因素。检测方法和检测平台也会影响检测灵敏度。因素。

第三例为76岁女性，难治性罕见驱动基因突变，IV期左肺腺癌伴肝、牙龈、多发骨转移，RET基因突变，基因扩增，分期。一线AP方案3个周期和A+AP方案6个周期后，胸膜转移进展。卡博替尼被用作二线治疗。1个周期后出现高血压、蛋白尿等严重不良反应。后者被转换为易瑞沙。3个周期后，原发肿瘤进展，牙龈转移，多发骨转移。经 MDT 咨询后，决定继续进行。对左侧锁骨进行二次活检、口服放疗和钢板内固定。患者随后出现上消化道出血，考虑为消化道转移。但家人拒绝接受胃镜检查，因此无法确诊。患者接受艾乐替尼治疗。由于疗效不佳，患者最终去世，总生存期为 18 个月。针对此病例，专家表示，罕见驱动基因突变病例应进行靶向治疗，使用相应的靶向药物是最佳的临床决策。同时，老年患者的治疗应着眼于提高生活质量，更好地延长生存时间。此外，卡博替尼等多靶点药物毒副作用较为广泛，

总结：

本期肺癌直播间内容丰富，信息量大，有理有据，重点关注脑转移瘤的抗血管生成联合治疗策略。多位专家学者结合几个实际案例，探讨肺癌合并脑转移瘤的多种联合治疗模式，肯定了贝伐单抗等抗血管生成药物的疗效。