PD-1免疫检查点抑制剂治疗的机会是什么？？

目前对晚期肺癌患者的治疗措施非常有限，没有机会进行手术治疗；化疗和放疗无效；如果没有 EGFR 或 ALK 驱动基因突变，免疫疗法通常是唯一的选择。但免疫治疗起效慢，目前有效率不高。甚至很多晚期肺癌患者在使用免疫治疗后也没有好转，甚至没有进展。

之前的研究表明，只有 20% 的接受 PD-1 免疫检查点抑制剂治疗的患者实现了长期生存。如何最大限度地发挥免疫疗法的效果，与其他疗法产生协同效应，为晚期肺癌患者带来真正的益处，是研究人员一直想要突破的。患者确诊时无手术治疗机会，但如果免疫治疗后“降期”，是否可以考虑挽救性手术以长期生存？

癌症度和你一起看一个治疗案例。

患上双肺肿瘤，如何治疗？

一名 73 岁男子因声音嘶哑入院。胸部X光和胸部CT扫描显示右肺上叶有一巨大肿瘤，肿瘤直径7.8厘米。左肺下叶有一空洞性肿瘤，CT显示纵隔淋巴结肿大。

图1.诊断时的影像学结果显示已经发生转移

出现双肺肿瘤 这种情况下，一般需要排除双原发肺癌。经支气管肺活检结果显示，两肺肿瘤均为肺腺癌。

右上叶肺肿瘤为原发灶，左下叶及淋巴结为转移灶。肺肿瘤穿刺标本检测PD-L1表达，发现两个部位肿瘤均呈强阳性，PD-L1表达大于50%。

图2.两肺肿瘤病理检查结果均为肺腺癌

使用PET后-经CT及脑磁共振系统评估，患者TNM分期为IV期晚期肺癌，此时患者无手术治疗机会。

患者首先接受了顺铂、培美曲塞和贝伐单抗共六个周期的化疗。肿瘤病灶明显缩小，达到部分缓解。但6个月后，患者原发灶和转移灶同时增大，肿瘤复发。

免疫治疗后挽救性切除

由于一线化疗没有取得很好的治疗效果，患者在二线开始使用PD-1免疫检查点抑制剂治疗。所用药物为派姆单抗（俗称K药），再次实现了肿瘤病灶缩小，部分缓解（肿瘤病灶缩小30%以上）。

图3.免疫治疗后的PET-CT检查

PET-CT检查仅在原发灶有示踪吸收，左肺转移灶和纵隔淋巴结无示踪吸收。分期被评估为 IA 期，患者有机会进行手术切除。医生随后进行了右上叶切除术并进行了纵隔淋巴结的术中取样。

手术标本病理检查显示癌组织已形成瘢痕，其中CD4阳性T细胞占优势，而CD8阳性T细胞不占优势。纵隔淋巴结取样的病理结果也显示没有活的癌细胞。该患者实现了病理完全切除。

图4.术后病理显示肿瘤被瘢痕组织替代

患者在免疫治疗期间呈中性状态，粒细胞与淋巴细胞的比值（NLR）比免疫治疗前和手术后低。

整个治疗过程中，除一级发热外，无异常不良反应。术后12个月，患者状态良好，未复发。

此外，也有报道称，8例临床III期或IV期非小细胞肺癌患者在免疫治疗后达到“降期”，因此接受了挽救性手术。

肺癌晚期，抢救手术的可能

许多研究表明，目前没有强烈推荐的晚期肺癌新辅助化疗方案。免疫治疗药物的使用使晚期肺癌的手术成为可能。

病理显着反应 (MPR) 定义为肿瘤病灶中存活的肿瘤细胞少于 10%。如果肿瘤病灶切除后达到MPR，说明术前新辅助治疗是有效的，而患者术后往往不易复发，真正做到了治愈性手术。

目前，以下治疗可达到明显的病理缓解：

1.PD-L1抑制剂、卡铂和白蛋白结合紫杉醇联合治疗，64%的肿瘤达到MPR。

2. I-IIIA期肺癌术前使用PD-1抑制剂纳武利尤单抗可达到45% MPR。

3. 对于可手术的肺癌，如果在手术前接受 PD-1 纳武单抗、卡铂和紫杉醇的联合治疗，80% 的患者可实现 MPR。

图5.中性粒细胞和淋巴细胞NLR比值的数值变化

回顾以前的研究，中性粒细胞与淋巴细胞的比率 (NLR) 可能是衡量免疫疗法疗效的一个很好的指标。一些研究人员将 NLR 的临界值设为 5。如果患者的 NLR 值大于 5，则使用免疫疗法不会提高生存时间。低级。

总之，通过以上案例，相信能给晚期非小细胞肺癌患者更多的信心。通过化疗联合免疫治疗和适时抢救手术，仍有可能达到临床治愈。

参考文献：, et al., - by for IV with Low-to-: A Case, Case Rep 2021;14:1124–1133