2020年2月2日主因“腰部疼痛2年”就诊

基本情况

一名64岁男性患者于2020年2月2日就诊，主要是“腰痛2年，加重2个月”。患者2年前主诉右下肢腰痛麻木无明显原因。不重视患者自觉的过度劳累，不重视症状的间歇性出现。两个月前，患者腰酸背痛症状再次出现并逐渐加重。他去私人诊所接受中医按摩，效果不佳。上述症状加重影响入睡和行走困难。我院CT检查提示：腰4-5椎间盘突出，入院疼痛科。经过进一步的详细检查，疼痛科发现右肾占位性病变及肺转移。请咨询我司后联系。

既往健康，否认高血压、糖尿病等内科疾病，无手术史，无药物过敏史。

辅助检查-MRI原发病灶

辅助检查-CT原发肿瘤

辅助检查—CT（肺转移）

PET-CT提示骨转移：L1椎体左侧信号异常，左侧椎旁软组织阴影；双侧髂骨结节阴影

治疗

肾穿刺病理提示：透明细胞肾细胞癌。阶段：cT 3 N 0 Mx。

考虑到患者为高负荷、转移性肾细胞癌，拟采用全身治疗和靶向联合免疫治疗：索拉非尼+PD1。

术后复查

术后12周复查原发肿瘤，与前一期相比变化不大。椎体和肺转移瘤明显缩小。（影像评估）

生化指标正常。（实验室检查）

生活质量明显改善：治疗1个月后，患者症状消失，疼痛减轻，活动耐力和进食精神恢复到初诊前水平。体重比之前增加了5kg，没有不舒服的反应。（临床症状评估）

继续使用索拉非尼 + PD1 治疗。

CT（2020 年 6 月）：患者接受了 12 周的治疗。从影像学上看，肿瘤体积变化不大，但疼痛症状明显缓解。

疗效评价

该患者患有右肾透明细胞癌，伴有多发肺转移和骨转移。考虑到患者为高负荷、转移性肾细胞癌，拟采用全身治疗和靶向联合免疫治疗：索拉非尼+PD1。服药三个月后，椎体和肺转移瘤明显比以前小。患者的疼痛得到缓解，他的体力和进食精神得到改善。目前，患者继续目前的治疗方案，正在积极随访中。

案例评论

■ 王玉杰

新疆医科大学第一附属医院

泌尿外科中心主任、微创中心主任

新疆医学会泌尿外科专业委员会主任委员

中华医学会泌尿外科分会会员

中华医学会泌尿外科分会委员

中国研究型医院协会泌尿外科专业委员会常务委员

中国国际卫生交流促进会泌尿科分会常务委员

卫生部国家内镜培训基地新疆泌尿内镜基地主任

新疆医学会第四届肿瘤治疗专业委员会常务委员

从事泌尿外科疾病诊治30余年，擅长泌尿外科各种疑难杂症的诊治，尤其专注于泌尿生殖肿瘤的综合治疗

靶向药物索拉非尼的上市给晚期肾癌患者带来了新的希望。然而，随着真实世界临床数据的积累和分析，索拉非尼抑制剂和评分的中高危晚期肾癌单药一线治疗可能不再是最佳选择。以PD-1和配体PD-L1抑制剂为代表的免疫疗法的出现，为泌尿科医师提供了治疗晚期肾癌的又一有力工具。目前，多项大型RCT结果证实，对于中高危晚期肾癌评分，靶向药物联合免疫制剂作为一线应用，实现了远高于靶向药物的客观缓解率。单独用药；免疫制剂单独使用和联合应用作为二线和三线治疗选择也很成功。晚期肾癌患者的长期生存不再是梦想。

该患者属于具有 评分的高危晚期肾细胞癌。选择了靶向药物索拉非尼联合免疫制剂。患者临床症状在短时间内好转，各项检测指标趋于正常，说明治疗方案有效。我相信在最好的支持性治疗管理下，患者会受益匪浅。短期内成像没有明显改善。建议尝试IRRC评估靶向药物的疗效和免疫制剂的疗效。解释了这个矛盾的系统。简而言之，大型临床试验的结果是现实世界工作的指导方针。

■ 杨莉

兰州大学第二医院泌尿外科主任、泌尿外科主任、临床药理学基地主任

中华医学会泌尿外科分会第三届青年会员

中华医学会器官移植专业委员会肾脏移植组委员

中华医学会泌尿外科分会肾移植组委员

中华医学会泌尿外科分会国际交流委员会委员

中国医学促进会泌尿外科分会会员

中国医学促进会肾移植分会会员

甘肃省器官移植委员会副主任委员

甘肃泌尿外科质量控制中心副主任

主持省部市级科研项目8项，以第一作者（通讯作者）发表论文40余篇，其中SCI论文17篇，专利3项

擅长肾移植、泌尿系统肿瘤、结石诊治、机器人泌尿外科技术

2005年索拉非尼获批用于治疗晚期肾癌，开启了肾癌靶向治疗的时代。2015年，美国FDA批准NIVO单抗用于晚期肾癌二线治疗，使免疫治疗回归肾癌治疗领域。因此，近年来免疫治疗联合靶向药物一线治疗晚期肾癌的疗效已超越传统靶向治疗。自2019年2月以来，多项研究发现免疫治疗联合靶向治疗可提高晚期肾癌患者的总生存期和无进展生存期。石振峰博士提供的案例充分验证了这一结论。经肾穿刺确诊后，患者开始使用索拉非尼+PD1治疗。12周后，原发灶肿瘤与前次复查相比变化不大，但患者腰痛明显减轻，生活质量明显提高。发现椎体和肺转移瘤明显比以前小，因此患者受益于免疫治疗结合靶向药物治疗。

理论上，索拉非尼减少免疫抑制性调节性T细胞和骨髓抑制性细胞，索拉非尼还下调效应T细胞PD-L1的表达，从而增强抗肿瘤免疫反应。目前，索拉非尼+PD1治疗晚期肾细胞癌的案例还很少，还需要更多的临床研究来验证。尽管靶向治疗仍是晚期肾癌的一线治疗选择，但免疫治疗结合靶向治疗将为此类患者带来更大的益处。返回搜狐查看更多