化疗还是靶向治疗？结直肠癌用药方案！（一）

化疗还是靶向治疗？大肠癌用药计划！

大肠癌是常见的恶性肿瘤之一。在我国，结直肠癌的发病率在男性和女性中分别居第四位和第三位。近一半的患者最初被诊断为晚期或由于手术。复发转移至晚期疾病状态后，这些患者的治疗策略为以化疗为主的综合治疗，与最佳支持治疗相比，可显着延长生存期，提高生活质量。近两年，随着肿瘤分子靶向研究的深入，靶向药物的疗效越来越好，副作用也越来越少，让临床医生和患者有了更多的治疗选择。让我们盘点一下结肠直肠。目前有哪些治疗癌症的药物？好医生工作室普外科王建国

大肠癌治疗方案

(1）建议治疗前检测肿瘤的K-ras、N-ras和BRAF基因状态。不建议将EGFR作为常规检查项目。

(2）联合化疗应作为一、可耐受化疗的转移性结直肠癌患者的二线治疗。推荐以下化疗方案：或，或联合西妥昔单抗(推荐与 K-ras、N-ras、BRAF 野生型患者一起使用），或与贝伐单抗联合使用。

(3）建议三线及以上化疗患者尝试靶向药物或参加临床试验。一、二期不选择靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合用药线治疗 靶向药物治疗。

(4）对于三线及以上标准全身治疗失败的患者，推荐瑞戈非尼或参加临床试验。一、中未选择靶向药物的患者也可考虑伊瑞替尼二线治疗康联合西妥昔单抗（K-ras、N-ras、BRAF基因野生型推荐）治疗。

(5）对于不能耐受联合化疗的患者，推荐氟尿嘧啶+亚叶酸方案或卡培他滨单药，或联合靶向药物。不适合氟尿嘧啶+亚叶酸方案的晚期结直肠患者雷替曲塞单药治疗癌症患者可以考虑。

(6）姑息治疗4-6个月病情稳定但仍无R0切除机会的患者，可考虑联合维持治疗(如使用毒性较小的氟尿嘧啶+亚叶酸，或卡培他滨)靶向治疗，或暂停全身治疗）以降低联合化疗的毒性。

(7）对于有BRAF基因突变的患者，如果一般情况良好，可以考虑或联合贝伐单抗一线治疗。

(8）如果晚期患者一般情况或器官功能很差，建议最好的支持治疗。

(9）如果转移灶局限于肝和/或肺，参照肝肺转移原则。

(10）对于结直肠癌局部复发的患者，建议多学科评估确定是否有机会再切除或放疗。如果只适合化疗，上述药物治疗原则用于晚期患者。

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结直肠癌患者化疗方案的选择

目前用于治疗晚期结直肠癌的化疗药物包括：氟尿嘧啶（包括口服制剂

卡培他滨）、奥沙利铂和伊立替康。

一个

诱导疗法

1.三药方案

[23]：伊立替康 165 mg/m2，静脉输注，d1；奥沙利铂 85 mg/m2，静脉输注，d1； LV 400 mg/m2，静脉输注，d1； 5-FU 1 600 mg/(m2·d)×2 d 连续静脉输注（共3 200 mg/m2，输注48小时），第1天开始。每 2 周重复一次。

2.双药方案

(1）以奥沙利铂为基础的治疗方案，例如，详见结肠癌辅助治疗。

(2） 基于伊立替康的方案：：伊立替康 180 mg/m2，2 小时 IV，d1；LV 400 mg/m2，2 小时，d1；5- FU 400 mg/m2 静脉推注d1，然后 2 400 mg/m2 连续静脉输注 46 至 48 小时。每 2 周重复一次。

3.单药方案

如果患者不能耐受强烈的初始治疗，可以使用 5-FU/LV 或卡培他滨输注（详见辅助治疗），或伊立替康单药（伊立替康 125 mg/m2，静脉输注）。注：30-90分钟，d1、d8，每3周重复一次；或伊立替康 300-350 mg/m2，静脉输注 30-90 分钟，第 1 天，每 3 周重复一次）。或伊立替康180 mg/m2，静脉滴注2小时，d1，每2周重复一次。

如经上述治疗后患者一般情况无改善，应给予最佳支持治疗。

第二

维持治疗

试验结果表明，在接受一线治疗的转移性结直肠癌患者中，间歇性奥沙利铂的“停停停走”策略可降低神经毒性，但不影响总生存期 [26]。因此，双药联合化疗3～6个月后，若病情为CR/PR/SD，可停用不良反应较大的奥沙利铂或伊立替康，继续方案中其他药物的维持治疗。无进展生存期可延长至肿瘤进展，但总体生存期获益不明显。

三个

二、三线和后续化疗方案

二线化疗方案的选择取决于一线治疗方案。基于奥沙利铂和基于伊立替康的方案可以相互一、二线。根据患者的身体状况，选择单药或联合治疗。

建议接受三线以上化疗的患者尝试靶向药物或参加临床试验。 一、二线治疗中不选择靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。

结直肠癌靶向治疗方案

目前国内外已获批的结直肠癌靶向及免疫治疗药物清单：

1.贝伐单抗

通用名：阿瓦斯汀

英文名：

分子结构名称：贝伐单抗

主要适应症：结直肠癌

产地：罗氏

贝伐单抗 (?) 是一种重组人源化单克隆抗体。 2004年2月26日获得FDA批准，是第一个在美国获批上市的抑制肿瘤血管生成的药物。

单独使用贝伐单抗的有效率较低，通常建议与化疗联合使用。

联合化疗方案：IFL、、和；剂量：5mg/kg（2周方案）和7.5mg/kg（3周方案）。

IFL 方案联合贝伐单抗治疗晚期结直肠癌将 OS 从 15.6 个月提高到 20.3 个月（研究）。

贝伐单抗联合方案作为一线治疗，有效率58.7%，PFS 10.3个月（研究）。

贝伐单抗联合或作为一线治疗分别实现了 11.3 个月的 PFS 和 31.2 个月的 OS（研究）。

2.西妥昔单抗

通用名：爱必妥

英文名称：FOR

分子结构名称：西妥昔单抗

主要适应症：结直肠癌

产地：德国默克公司

西妥昔单抗治疗前必须进行RAS基因检测，西妥昔单抗只能用于所有野生型患者。单用西妥昔单抗的有效率只有20%左右，通常建议与化疗联合使用。

并且;用量：首剂后每周/m2/m2。

在 RAS 野生型患者中，与单独化疗相比，西妥昔单抗联合方案或方案的 PFS 和 OS 显着延长。

3.瑞戈非尼

通用名：

英文名：

分子结构名称：瑞戈非尼

主要适应症：转移性结直肠癌

产地：美国拜耳

适用人群：2012年9月，瑞戈非尼获FDA批准用于治疗晚期结肠癌。 2017年5月，我国CFDA也批准瑞戈非尼用于治疗既往接受过以氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为主的化疗，以及已经接受或不适合抗VEGF治疗的患者。接受抗EGFR治疗的转移性结直肠癌（mCRC）患者（RAS野生型）。

4.（帕尼单抗）

通用名：维多比

英文名：

分子结构名称：帕尼单抗

主要适应症：转移性结直肠癌

原产地：安进公司

结直肠癌药物帕尼单抗是首个靶向表皮生长因子受体 (EGFR) 的完全人源化单克隆抗体。 2005年7月，获得FDA快速通道批准。 2005年底，安进及其合作伙伴公司联合向FDA提交了用于治疗化疗失败后转移性结直肠癌的生物制剂许可申请。

5.Ziv-(阿柏西普)

英文名称：(ziv- for for )

分子结构名称：阿柏西普

主要适应症：转移性结直肠癌

产地：赛诺菲

阿柏西普于 2012 年获得美国 FDA 批准用于治疗晚期结直肠癌。它是一种嵌合蛋白药物，通过抑制人血管内皮生长因子VEGF来限制肿瘤的营养供应，从而抑制肿瘤的增殖。

与体内循环的 VEGF 结合并充当“VEGF 陷阱”。因此，它分别抑制血管内皮生长因子亚型 VEGF-A 和 VEGF-B 以及胎盘生长因子 (PGF) 的活性，分别抑制脉络膜囊或肿瘤中新血管的生长。可以说目的是“饿死”肿瘤组织。

6.雷莫芦单抗()

英文名：

分子结构名称：雷莫芦单抗

主要适应症：结直肠癌

起源：礼来公司

2014年获美国FDA批准用于治疗胃癌、结直肠癌和非小细胞肺癌。

由于肿瘤组织增大的过程，肿瘤组织周围会形成新的血管，将营养物质输送到肿瘤细胞。因此，抑制这一过程可以抑制大多数肿瘤的增殖。见下图：

是一种单克隆抗体药物，主要与血管内皮生长因子受体（VEGF）结合，抑制肿瘤周围新生血管的形成，抑制肿瘤的营养供给，进而达到抑制肿瘤的效果。增殖。

7.呋喹替尼

商品名称：爱尤特

适应症：9月5日在中国获批，用于治疗以氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为主的化疗，以及已接受或不适合接受抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的患者，抗-表皮生长因子受体（EGFR）治疗（RAS野生型）转移性CRC患者。

原产地：中国

呋喹替尼是国产高选择性长效抑制剂，作用机制与瑞戈非尼相似。呋喹替尼在结直肠癌的三线治疗中具有良好的疗效。因此，既往治疗失败的结肠癌患者可以选择使用。

7.

英文名：

分子结构名称：纳武单抗

主要适应症：结直肠癌

产地：百时美施贵宝

由小野制药 (Ono) 和百时美施贵宝 ( , BMS) 联合开发，于 2014 年 7 月获得日本药品和医疗器械管理局 (PMDA) 批准，并于 12 月获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准2014年获批，2015年6月获得欧洲药品管理局（EMA）批准，2018年6月获得中国食品药品监督管理局（CFDA）批准，日本小野制药销售，美国百时美施贵宝销售，已销售在欧洲和中国，商品名为 ®。

结直肠癌治疗的最新进展

1

TAS-102()

是一种口服化疗药物，由抗肿瘤核苷类似物 FTD（三氟胸苷）和胸苷磷酸化酶抑制剂 TPI 组成。

TT-B组的mPFS

+贝伐单抗9.2个月，明显高于卡培他滨+贝伐单抗C-B组传统治疗月7.8 mPFS，可显着提高无进展生存期晚期未经治疗的结直肠癌患者。有望成为此类患者新的一线治疗选择。

2

三药联合突破性疗法有什么好处？

，西妥昔单抗三药联用对BRAF突变患者来说是一个很大的改变，多项研究显示BRAF抑制剂和MEK抑制剂三药联用在难治性患者中，可见反应率超过30%，这是闻所未闻。

最近在 2018 年胃肠癌世界大会上公布的数据显示，三药组合不仅反应率高，而且 PFS 和 OS 长。这就是为什么在一线治疗中开展试验的原因。有趣的是，这个三联体不含细胞毒性靶向药物。这表明它可以智能地识别肿瘤中产生显着临床效果而没有实质性毒性的分子。

3

免疫疗法有哪些进展？

对于 MSI-H 肿瘤，该组合有机会获得一线治疗，因为疗效数据似乎非常有说服力。

我们是否应该将免疫疗法与标准化疗/贝伐单抗联合治疗微卫星稳定肿瘤？