【香樟推文】DNA损伤修复功能异常是肿瘤发生发展的重要特点

作者：电子科技大学医学院附属肿瘤医院张国南、黄建明

DNA损伤修复功能异常是肿瘤发生发展的重要特征之一。包括 和 在内的易感基因 ( , BRCA) 通过同源重组 ( , HR) 整合，并参与 DNA 双链断裂的修复。作为HR修复的关键抑癌基因，/2基因参与DNA双链损伤的修复、细胞生长和防止异常细胞分裂导致肿瘤发生。 /2基因的突变意味着抑癌基因的“刹车”失控，无法有效抑制肿瘤细胞的增殖。 /2基因突变等HR修复缺陷与卵巢癌、乳腺癌、乳腺癌的发生发展密切相关。腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-，PARP）作为DNA断裂的传感器，在DNA损伤后被激活，识别并结合DNA断裂部位，参与肿瘤细胞DNA单链损伤的修复。对于HR修复功能异常的肿瘤，PARP抑制剂（PARP，）通过抑制PARP酶活性，增加PARP-DNA复合物的形成，导致DNA损伤修复障碍，诱导肿瘤细胞凋亡。

卵巢癌（ ）是死亡率最高的妇科恶性肿瘤。减瘤手术和术后铂类联合化疗是标准的传统治疗方法，无肉眼残留病灶或微小残留病灶是最重要的预后因素。尽管如此，患者仍然遭受高复发率和低5年生存率的困扰。卵巢癌的出现，无疑是卵巢癌治疗史上的一场革命。有或没有BRCA基因突变的患者在临床治疗中表现出良好的客观缓解率（ORR）。最初，它是基于具有 /2 突变的患者开发的，但越来越多的临床数据显示其对更广泛的卵巢癌人群有益；临床适应症也从BRCA突变，发展到同源重组缺陷（HRD），再到铂敏感的卵巢癌患者，并显示出良好的效果。 2018年和2019年，欧洲肿瘤学会（ESMO）先后公布了一系列令人振奋的卵巢癌治疗临床研究成果。高涨。本文将从相关生物标志物的角度对临床应用中的一些相关问题进行评估，以期指导临床实践。

1 BRCA检测的意义

/2基因是评估卵巢癌、乳腺癌等相关肿瘤风险和影响患者个体化治疗方案选择的重要生物标志物。目前《指南》建议对卵巢癌患者进行/2检测，其意义在于：(1）具有诊断、预测治疗价值和判断预后的潜力。对于卵巢癌患者，如果肿瘤有体细胞或遗传性/2突变，则更有可能从治疗中获益。（2）种系致病突变对预测患者及其家属的疾病风险具有临床意义。因此，检测BRCA是否突变对诊断和治疗很重要 受益，无论是在靶向治疗还是在降低家庭癌症风险方面，尤其是在对未来女性的风险评估方面。最好进行基因检测，至少包括/2等基因。

众所周知，正常细胞可以通过HR修复DNA双链断裂，而/2基因突变的肿瘤细胞HR修复功能有缺陷，无法有效修复DNA双链断裂，DNA损伤不断累积导致细胞凋亡；铂 该药物的作用机制会导致 DNA 损伤，从而使基因组不稳定并导致细胞凋亡。具有/2突变的癌细胞对铂等化疗药物极为敏感，铂会诱导DNA双链断裂[13]。与化疗相比，靶向作用突出。当介导的DNA单链损伤修复途径被选择性抑制时，未修复的DNA单链损伤在复制后会转化为DNA双链断裂。对于卵巢癌患者，/2基因突变状态是重要的预后因素。 /2基因突变的卵巢癌患者预后优于/2基因野生型患者，无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）高于野生型患者。卵巢癌的预后可能会更好。 /2基因突变分为种系突变（ ）和体细胞突变（ ）。 /2突变起源于生殖细胞，存在于身体的每一个细胞中，而/2突变只存在于肿瘤细胞中。肿瘤组织的检测可以同时获得种系和体细胞/2突变信息。 、NOVA及相关临床研究表明，铂敏感复发性卵巢癌患者具有相似的获益，PFS疗效评估具有相似的风险比（率），患者也可以从长期维持治疗中获益。

2 与 HRD 的关系

HR通路参与DNA双链损伤修复，该通路基因（包括BRCA基因）异常可导致HRD。 BRCA 1/2突变卵巢癌的“合成致死”机制已广为人知，即在HRD肿瘤细胞中，利用可同时阻断DNA的单链损伤修复，导致肿瘤细胞死亡，然而，对正常细胞无明显影响。

当使用针对单链修复的 PARP 酶时，未修复的 DNA 单链断裂会发展为 DNA 双链断裂。在HRD肿瘤细胞中，可造成大量DNA损伤，导致肿瘤细胞凋亡。 HRD并不直接导致细胞凋亡，只有应用于HRD细胞，当两种主要的DNA修复机制同时失效时，才会导致细胞死亡或“合成致死”。多项临床试验已证明对 HRD 患者有益，支持这一概念。

HRD 最常见的原因是参与 HR 修复途径的基因突变。突变可以发生在作为整个个体特征的生殖细胞中，也可以发生在仅是肿瘤细胞特征的体细胞中。 /2突变是HRD较常见的原因之一。患者的种系突变不仅是确定治疗方案时临床考虑的因素之一，而且在遗传咨询中也很重要（评估亲属对癌症的易感性并确定预防干预措施）。当/2野生型患者具有相同的临床特征并且易患BRCA突变的卵巢癌时，这些没有BRCA突变的患者被称为“”（BRCA表型）。一种可能的机制是 HR 通路中其他基因的突变。另一种机制可能涉及 HR 相关基因的表观遗传修饰，例如启动子甲基化。在甲基化肿瘤中也观察到与突变肿瘤相似的基因表达特征。

从合成致死原理来看，它可以在所有HRD肿瘤细胞中发挥作用，即不限于/2基因突变。目前适应症中的“铂敏感性”概念与HRD密切相关，即所有铂敏感性患者均可受益于维持治疗。尽管目前的HRD检测方法存在一定的局限性，但更好地了解适应症与HRD的关系，有利于未来卵巢癌的精准靶向治疗。

3 种评估 HRD 的方法

HRD在卵巢癌中的发病率较高。更好地了解 HRD 以识别表型的存在可能会导致更多患者从治疗中受益。评估 HRD 的最佳方法仍有待确定。 HRD的检测有3种策略：HR修复相关基因种系突变筛查、HR修复相关基因体细胞突变筛查、HRD引起的基因组不稳定性，表现为“基因组疤痕”。 HRD 评分可以基于杂合性缺失 (LOH)、端粒等位基因不稳定性和大的重排。种系突变的筛查可以利用下一代测序（NGS）技术分析血液中的DNA，血样的获取相对简单，因此种系突变的检测也使得目前的遗传咨询成为可能。体细胞突变的检测是对肿瘤标本 DNA 的筛选。谱系分析可以评估 HR 基因 [种系和/或谱系] 中的任何突变。因此，是一个广泛的遗传评估，这有助于确定治疗策略，如使用。然而，当用这种方法检测到突变时，仍然需要对正常细胞进行种系分析以确定突变是种系还是体细胞（仅存在于肿瘤中）。系统筛查的局限性包括肿瘤标本之间和肿瘤本身的异质性，这可能会影响标本的代表性。最后，可以使用功能评估方法来评估 HRD。当 HRD 存在时，基因组变异会累积，等位基因失衡会导致“基因组疤痕”，因此可以在不考虑潜在遗传或表观遗传机制的情况下评估 HRD。例如，较高的 LOH（≥14% 至 16%）表示 HRD。在试验中，高 LOH 的临界值定义为 14%。结果表明，在/2野生型中具有高LOH的患者可以受益。 LOH 也可以与端粒等位基因不稳定性和大片段重排一起评估，从而得出 HRD 评分。在 NOVA 研究中，HRD 被定义为 HRD 测定的得分≥42。尽管下一代测序 (NGS) 能够评估种系和谱系测试中的许多基因，但某些基因突变的影响尚不清楚。此外，NGS由于表观遗传修饰等原因无法评估HRD。因此，HRD的功能评估可以帮助克服这些限制。

这些检测方案各有优缺点，选择其中一种可以作为补充。未来的研究应继续探索不同检测方案在HR评估中的临床应用价值。

目前，有两种主要方法可以识别可能易感肿瘤的患者。第一种方法是测试或 HRRm，以确定 HRD 的原因。第二种方法是通过表征 HRD 对细胞基因组的影响，直接确定 HRD 诱导的结果，例如临床治疗中的基因组瘢痕和对铂的敏感性。基因组疤痕是由 HRD 引起的基因组特征性变化引起的，如果观察到这种变化，则可以假设它们的起源是 HRD。铂类敏感性是指铂类化疗后达到CR/PR，或含铂化疗后病灶缩小（如仅纳入病灶小于2 cm的PR患者）。

4 维持治疗的研究进展与思考

对于新诊断的晚期卵巢癌，这是第一个随机、双盲、安慰剂对照、国际、多中心、大规模 III 试验，用于评估晚期卵巢癌中含铂化疗后的一线维持治疗/2突变1期临床研究，中位随访40.7个月后，奥拉帕尼组中位PFS尚未达到，疾病进展或死亡风险降低70%；奥拉帕尼组患者的 3 年 PFS 高达 60.4%，亚组分析显示，不同 BRCA 突变状态、不同手术时机、肿瘤负荷和化疗反应状态的患者也可以从首次-使用奥拉帕尼进行线维持治疗。 2019年美国临床肿瘤学会（ASCO）报告了中国队列数据，疗效和安全性数据与总体数据一致，进一步证实了奥拉帕尼在中国人群中的疗效和安全性。

对于铂类敏感的复发性卵巢癌，NOVA 和 NOVA 均已证实，无论是否存在 BRCA 突变，卵巢癌的维持治疗都能显着延长患者的 PFS。最近的一项荟萃​​分析表明，维持治疗对复发性卵巢癌的疗效明显优于抗血管生成药物。最新的-1和研究分别改善了以往研究的不足，均显示出对卵巢癌良好的一线维持治疗效果。

4.1 能否替代化疗 未来能否替代化疗，是大家非常关心的问题。这样一来，卵巢癌患者就不会因化疗而产生严重的副作用，他们的生活质量也会得到提高。当然，这必须从多线化疗后复发的患者身上进行研究。 2019 年 ASCO 报告的几项重要研究表明了这一点。该研究是一项单独使用奥拉帕尼与化疗治疗突变铂敏感复发性卵巢癌的 III 期研究。 266 名患者按 2:1 随机分配至奥拉帕尼组或医生选择的非铂类化疗方案，直至疾病进展。招募了 250 名患者。该研究的主要终点客观缓解率（ORR）在奥拉帕尼单药治疗组为72%，优于化疗组（ORR=51%），奥拉帕尼组在PFS方面也有显着获益。 （13.4 个月 vs. 9.2 个月，P=0.013）。在随机 II 期中，奥拉帕尼单药与化疗对铂耐药卵巢的 CLIO 研究癌症研究中，奥拉帕尼单药治疗铂类耐药多线化疗后患者的 ORR 为 18%，优于标准化疗 6%。 13%.以上两项研究初步表明，奥拉帕尼相对于非含铂化疗方案具有显着优势，我们期待未来奥拉帕尼另一个亚组与含铂化疗相比的CLIO研究。随机对照试验结果铂敏感复发性卵巢癌化疗的疗效观察。

研究贝伐单抗联合尼拉帕尼单药治疗铂敏感复发性卵巢癌的疗效。目前铂类敏感复发性卵巢癌的标准治疗仍为铂类联合化疗±贝伐单抗，对化疗有反应的患者采用维持治疗。在既往研究GOG-213、等研究中，含铂标准治疗铂敏感复发性卵巢癌的中位无进展生存期一般为8-11个月，加用贝伐单抗可延长至12-14个月，中位PFS为11.9个月，提示尼拉帕利联合贝伐单抗可作为免化疗方案，特别是对于多线复发的患者，效果优于化疗。高品质的生活。

与奥拉帕尼联合西地尼布的-4研究类似，联合抗血管治疗优于单药治疗的益处主要由非 BRCA 突变人群驱动，尼拉帕尼联合贝伐单抗抗生素也看到了比 BRCA 突变更显着的益处非 BRCA 突变组，然而，当人群扩大到 HRD 时，无论 HRD 状态如何，尼拉帕尼联合贝伐单抗都显示出显着的益处。 PFS 的好处。从目前的数据来看，3线治疗后的患者，可以更换不含铂的化疗。至于能否替代铂类化疗，预计未来会有更多的研究数据来回答这个问题。

4.2 BRCA 未突变的患者能否从治疗中获益？如何进一步提高 BRCA 野生型患者的获益？研究表明，抗血管生成药物引起的缺氧可下调HR修复通路相关蛋白的表达，为抗血管生成药物的联合使用提供了理论依据。在奥拉帕尼联合血管内皮生长因子受体（）抑制剂西地尼布的II期研究中，联合组在PFS方面较单用奥拉帕尼组有显着改善（17.7个月vs.9个月） ，差异有统计学意义（P<0.05）。在亚组分析中，BRCA野生型患者从联​​合治疗中获益最多，PFS和OS均显着获益（PFS 16.5 个月 vs. 5.7 个月，P=0.008；OS 37.8 个月 vs. 23 个月，P=0.047）@ >. 虽然单用奥拉帕尼对生殖系 BRCA 突变的患者有很好的疗效，但联合治疗的 PFS 仍有改善（PFS 19. 5 个月 vs. 16.5 个月）。2019 年 9 月，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）公布了一项新诊断的高级别卵巢癌经奥拉帕尼+贝伐单抗治疗后与安慰剂+贝伐单抗联合作为维持治疗的-1研究，III期临床研究表明，两组的 PFS 分别为 22.1 个月和 22.。 16.6个月，BRCA突变和HRD阳性患者有显着的PFS获益（BRCA突变患者分别为37.2个月和21.7个月，HRD阳性患者为37.2个月和17.7个月），安全性好。这进一步为BRCA野生型患者的联合治疗策略提供了数据支持。

NOVA研究使用尼拉帕作为复发性卵巢癌的维持治疗，结果显示所有患者均受益，且受益顺序为：突变患者>HRD阳性（非突变）患者>非突变患者>HRD阴性患者。根据 NOVA 的研究结果，美国食品和药物管理局 (FDA) 批准尼拉泮用于所有复发性卵巢癌的维持治疗，无论 BRCA 是否突变。该研究排除了晚期初次手术后 R0 的患者，并将尼拉帕尼与安慰剂用于高复发风险卵巢癌患者的一线维持治疗。疗效明显，对HRD阴性患者也有一定益处。这表明随着研究的深入，该药的适应症也在不断准确发展。

5 个结论

HRD在卵巢癌中的发病率较高。更好地了解 HRD 以识别表型的存在可能会导致更多患者从治疗中受益。评估 HRD 的最佳方法仍有待确定，这对其临床价值至关重要。目前，正在进行的使用细胞毒性化学疗法、血管生成抑制剂、MEK抑制剂和免疫疗法组合的临床研究是基于有条件的“合成致死率”来克服耐药性。这些联合疗法可以改善治疗反应，在 HRD 阴性患者中也有令人鼓舞的临床结果，并最终可以进一步扩大受益人群。随着-1和研究的出现，对卵巢癌的更深入的临床研究将大大改善卵巢癌患者的预后。基于“合成杀伤力”的新突破和对HRD的深入认识，卵巢癌有可能成为临床可治愈的恶性肿瘤一线维持治疗。

参考省略。

来源：张国南，黄建明，BRCA、HRD和PARP抑制剂：卵巢癌临床研究中的相关问题与思考[J]，中华实用妇产科学杂志，2020，1:40-44.@ >