IV期非磁共振成像的结果转移阴性是怎么回事？(图)

病例报告

一名无吸烟史的41岁非裔美国男性被诊断为IV期非小细胞肺癌（腺癌），右肺结节；同侧胸腔积液；广泛累及纵隔、颈部和腹膜后淋巴结。诊断时的脑磁共振成像对转移呈阴性。液细胞学样本的二代测序揭示了顺式和EGFR突变。

患者开始使用厄洛替尼（每天一次）并且对治疗有部分反应。厄洛替尼治疗 20 个月后对复发性积液的分析显示突变和获得性突变。在中枢神经系统 (CNS) 进展后，接受第三代 EGFR 抑制剂（500 mg）的 1/2 期临床试验的患者在大约 5 个月内对治疗表现出部分反应。中枢神经系统疾病接受立体定向放射治疗，患者继续接受研究治疗。治疗 13 个月后，出现腹膜进展。停用卡铂和培美曲塞治疗，开始使用培美曲塞维持治疗。

治疗7个月后，最佳反应是病情稳定，血清癌胚抗原（CEA）水平升高，并观察到新的CNS病变。再次接受立体定向放疗，厄洛替尼（每天一次）+培美曲塞一个周期后，正电子发射断层扫描/计算机断层扫描显示纵隔淋巴结和腹膜再次进展。虽然当时没有重复分子检测，但鉴于之前的阳性，患者从厄洛替尼转为另一种第三代 EGFR 抑制剂奥希替尼（每天 80 毫克）。在治疗的前 2 个月，患者的 CEA 水平从 553.3 ng/mL（正常范围 0-3 ng/mL）降至 257.0 ng/mL，之前的所有正电子发射断层扫描阳性病灶吸收均减少。然而，在治疗约 6 个月后，患者因腹痛和腹胀住院。影像学检查显示腹膜炎伴腹膜增厚，CEA水平显着升高至452.8 ng/mL。

网膜活检显示和基线EGFR突变，二代测序未检测到，FISH检测中度MET扩增，平均MET细胞比为29.98，MET-CEP7比为3.67 患者开始服用奥希替尼（80 mg，每天一次）+ MET 抑制剂克唑替尼（每天两次）。克唑替尼是一种口服多激酶抑制剂。

联合治疗迅速改善了患者的症状，没有报告任何副作用。在开始治疗的 3 周内，患者的 CEA 水平显着下降。治疗 2 个月和 4 个月后的影像学研究显示腹水和腹膜增厚几乎完全消退。尽管影像学检查结果有所改善，但在治疗 4 个月后，患者的 CEA 水平从 50 ng/mL 的最低值增加到 230 ng/mL。由于CEA水平升高，克唑替尼的剂量逐渐增加到每天两次；患者的 CEA 水平在 2 个月内降至 164 ng/mL，并进一步降至 164 ng/mL。全剂量克唑替尼加奥希替尼治疗与 2 个月后 2 级间歇性疲劳的缓慢进展相关，耐受性没有其他变化。 6 个月时的影像学研究显示疾病稳定。联合治疗 3 个月和 6 个月后，脑部 MRI 扫描保持稳定。

等人最近报道了一个 EGFR 突变病例，在初始 EGFR TKI 治疗后，某些病变中获得性 MET 扩增，这不适用于厄洛替尼。对克唑替尼和克唑替尼的组合有反应，而其他部位则有进展，后来显示在进一步分析中进行。患者转为使用第三代 EGFR 抑制剂的单一疗法，结果只是病变中的反应，此前已证明这是 MET 扩增的进展。随着第三代EGFR抑制剂的出现，以及克唑替尼等MET抑制剂的出现，现在可以在常规实践中实现和MET的双重抑制。

在这种情况下，抑制和耐药后的MET扩增成为主要的作用机制。使用奥希替尼（80 mg，每天一次）+ MET 抑制剂克唑替尼（每天两次）。次）该组合有效地针对这种突变。值得注意的是，更高剂量的克唑替尼可能与更有效地抑制 MET 阳性疾病有关，因为在 200 mg 克唑替尼治疗 4 个月后剂量增加至 250 mg 逆转了 CEA 水平升高的趋势。第三代EGFR抑制剂如奥希替尼耐药的其他机制包括EGFR突变、BRAF突变、erb-b2受体酪氨酸激酶2基因（HER2）扩增和小细胞更新）。奥希替尼 + 克唑替尼治疗甚至预防 EGFR 突变的多种获得性耐药机制的潜力应进一步研究。前瞻性临床试验正在进行中。