2020年非小细胞肺癌NCCN开启药物治疗新模式！

肺癌是世界上发病率和死亡率最高的癌症。如果你已经确诊肺癌晚期，那就别想手术了，尽快开启药物治疗模式。您还可以结合放射治疗来缩小病灶并缓解症状。药物治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种形式，如何选择非常讲究。

晚期肺癌也分为几个亚型，治疗选择也大相径庭。通常分为非小细胞肺癌（~85%）和小细胞肺癌（~15%），非小细胞肺癌又分为肺腺癌、肺鳞状细胞癌、大细胞肺癌等。

非小细胞肺癌是诊断最多的亚型，最有机会进行靶向药物治疗。病理诊断后，首先要做的就是：基因检测，基因检测，基因检测，重要的事情要说三遍！使用基因检测来确定是否可以使用靶向药物。

2020 年 NCCN 非小细胞肺癌指南已更新至第三版。最新指南的重要更新包括：

EGFR 靶向治疗部分已添加

①厄洛替尼+雷莫芦单抗（单抗体）方案，推荐水平为2A（与其他单药TKI相同）。这是EGFR一线历史上首次将TKI+抗血管药物的双靶点方案写入指南。

②厄洛替尼+贝伐单抗（VEGF单克隆抗体），作为“特定情况下使用”的治疗方案，推荐等级为2B。使用脚注的条件是患者必须患有非鳞状非小细胞肺癌且无咯血（考虑与贝伐单抗的副作用有关）。 FDA 批准的贝伐单抗生物类似药可用作贝伐单抗的替代品。

免疫治疗板块新增

适用于PD-L1表达1%-49%和≥50%的两组，

①双重免疫联合方案：一线治疗新增PD1单抗纳武单抗+CTLA-4单抗易普利姆玛的推荐方案。特定情况下使用，推荐等级为2A。这是NCCN肺癌指南首次将双重免疫推荐为一线。

②PD-L1单克隆抗体+化疗及免疫维持治疗：阿特珠单抗+卡铂+白蛋白结合型紫杉醇作为晚期非鳞癌一线治疗新增，推荐2A级。若采用该方案一线治疗，可在疾病缓解/疾病稳定后维持治疗。

让我们仔细看看所有的药物治疗方案！

2020.NCCN指南第三版仍推荐传统基因检测靶点：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、PD-L1；

传统靶向药物

建议的新兴基因检测靶点：MET（克唑替尼）、RET 重排 (CARD) 、）、HER2 突变（T-DM1）、TMB（ + 、）。

新兴靶向靶向药物

EGFR突变阳性肺癌

一线治疗

首选药物：奥希替尼（1 级）；

其他选项：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、达克替尼（均为 1 级）、厄洛替尼 + 雷莫芦单抗；

具体情况：厄洛替尼+贝伐单抗（2B，咯血除外）。

二线治疗

阳性：奥希替尼；

阴性：全身治疗（不推荐化疗、免疫治疗）。

三线及以上治疗

化疗。

ALK重排阳性肺癌

一线治疗

首选药物：艾乐替尼（1级）；

其他选项：克唑替尼、色瑞替尼、布加替尼（均为 1 级）。

二线治疗

克唑替尼耐药：艾乐替尼、布加替尼、色瑞替尼；

第二代靶向耐药：劳拉替尼。

三线及以上治疗

劳拉替尼或化疗。

ROS1重排阳性肺癌

一线治疗

首选药物：克唑替尼、恩曲替尼（均为2A级）；

其他选择：色瑞替尼。

二线治疗

劳拉替尼。

三线及以上

化学疗法、免疫疗法或化学疗法±免疫疗法。

BRAF突变阳性肺癌

一线治疗

首选药物：达拉非尼+曲美替尼（2A级）；

其他选项：威罗非尼、达拉非尼。

二线治疗

化学疗法、免疫疗法或化学疗法±免疫疗法

三线及以上治疗

化学疗法、免疫疗法或化学疗法±免疫疗法

NTRK基因融合阳性肺癌

一线治疗

首选药物：拉罗替尼、恩曲替尼；

其他选择：化学疗法、免疫疗法或化学疗法±免疫疗法

二线治疗

拉罗替尼、恩曲替尼；

三线及以上

化学疗法、免疫疗法或化学疗法±免疫疗法

PD-L1表达≥50%的非小细胞肺癌（强阳性）

一线治疗

首选药物：派姆单抗药物（1级），派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞癌），派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白结合型紫杉醇）（1级），鳞状细胞癌）；

其他选择：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+（1级，非鳞癌），卡铂+白蛋白结合型紫杉醇+抗体（1级，非鳞癌）；

具体情况：纳武利尤单抗+易普利姆玛。

维持治疗（对先前方案有反应或稳定）：派姆单抗（1 级）、派姆单抗 + 培美曲塞（1 级，非鳞状细胞）、阿特珠单抗 + 贝伐单抗（1 级，非鳞状细胞）、阿特珠单抗（非鳞状细胞） .

PD-L1表达1%-49%的非小细胞肺癌（阳性）

一线治疗

首选药物：派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞癌），派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白结合型紫杉醇）（1级，鳞癌）；

其他选择：卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐单抗 + 阿特珠单抗（1 级，非鳞状细胞）、卡铂 + nab-紫杉醇 + 阿特珠单抗（1 级，非鳞状细胞）、派姆单抗抗单药（2B 级）；

具体情况：纳武利尤单抗+易普利姆玛。

维持治疗（对先前方案有反应或稳定）：派姆单抗（1 级）、派姆单抗 + 培美曲塞（1 级，非鳞状细胞）、阿特珠单抗 + 贝伐单抗（1 级，非鳞状细胞）、阿特珠单抗（非鳞状细胞） .

PD-L1表达<1%（阴性）的非小细胞肺癌

一线治疗

首选药物：派姆单抗+卡铂（或顺铂）+培美曲塞（1级，非鳞状细胞癌），派姆单抗+卡铂+紫杉醇（或白蛋白结合型紫杉醇）（1级，鳞状细胞癌）；

其他选项：纳武单抗 + 易普利姆玛、卡铂 + 紫杉醇 + 贝伐单抗 + 阿特珠单抗（1 级，非鳞状细胞癌）、卡铂 + nab-紫杉醇 + 阿特珠单抗（1 级，非鳞状细胞癌）；

具体情况：双药化疗、双药化疗+贝伐单抗、单药化疗。

二线治疗

无论上面哪种PD-L1表达，二线治疗都是一样的！

药物选择（之前未使用过 I-O）：、、（均为 1 级推荐）；

其他选择（有或没有 I-O）：多西他赛、培美曲塞（非鳞状细胞癌）、吉西他滨、多西他赛 + 雷莫芦单抗。

三线及后续

最佳支持性护理，参与临床试验。

​注意：如果同时检测到基因突变和PD-L1表达，靶向药物治疗是首选。没有证据表明在PD-1（L1） mAb 耐药后，改变其他PD-1（L1））可以受益。