粗人教授：非转移性结肠癌治疗修订II期结肠癌患者危险度分层

影像学、病理学、辅助化疗、手术治疗、内科治疗，这么多更新……

文丨那些

来源丨肿瘤内科频道

4月26日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会在南京召开，浙江大学医学院附属第二医院袁莹教授向我们介绍了本次大肠癌指南的更新要点，包括左、右结肠 晚期结直肠癌的分层和晚期结直肠癌晚期治疗的多种药物选择已不同程度更新。

同时，中山大学肿瘤中心陈功教授、中国医学科学院肿瘤医院周爱萍教授、复旦大学肿瘤医院李桂超教授为我们带来精彩演绎。

结直肠癌诊断成像

新增直肠癌影像诊断模板。报告内容建议包括：直肠癌位置（与肛门的距离）；肿瘤浸润深度和肿瘤与周围结构和器官的相对关系（肿瘤临床分期）；区域淋巴结转移（淋巴结临床分期）；外周血管肿瘤浸润，尤其是壁外血管浸润；周边切除边缘；非区域淋巴结转移、肝转移、腹部种植体转移、肺转移等远处转移；以及相关的血管和肠道解剖变异。

新增直肠影像学定义“骶岬上缘与耻骨联合连线以下MRI中矢状位”将有助于直肠癌的诊断。

病理

基因突变检测进一步说明：

基因突变检测可采用直接DNA测序法或ARMS法；

更高通量、更快速度的高通量测序技术或二代测序技术（NGS）正逐步应用于临床基因检测；

只有使用经过认证的NGS技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行标准化的操作程序，才能保证检测结果的准确性。

非转移性结肠癌治疗

修订 II 期结肠癌患者的风险分层

根据错配修复（MMR）蛋白状态、肿瘤病理分期以及是否存在临床高危因素，将II期患者进一步分为低危、一般危和高危。

对于低危患者[，错配修复缺陷（dMMR）]，I 级建议为观察（1A）；

对于具有谱系风险[正常错配修复（pMMR）且无高危因素]的患者，推荐I级单药氟尿嘧啶化疗（1A）；“观察”建议从I级降为II级；

对于高危患者（pMMR有高危因素，或），I级推荐为联合化疗（1A），II级推荐为单药氟尿嘧啶化疗（对于pMMR患者）（1B），III级推荐为联合化疗（1A）建议是观察。

结肠癌手术后辅助治疗的限制条件

除临床试验外，以下药物不推荐用于辅助化疗：伊立替康、、TAS-102、 所有靶向药物（包括贝伐单抗、西妥昔单抗、par 、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等），所有免疫检查点抑制剂（、 等）。

转移性结肠癌治疗

1. 本次更新的指南强化了左右半结肠的概念：在潜在可切除转移组和姑息性一线治疗组中，RAS/BRAF 的所有野生型患者都在左半结肠和右半结肠之间分层。右半结肠。.

对于RAS/RAF野生型的左半部分，考虑经济效益比，推荐双药化疗+西妥昔单抗作为一线转换和姑息治疗，含贝伐单抗的方案为二级推荐；

对于右半部分的RAS/RAF野生型，二药/三药化疗±贝伐单抗是主要选择；二药化疗 + 西妥昔单抗包含在 II 级推荐中，但仅推荐用于姑息治疗 对 有禁忌症的患者。

2. 指南增加了三药化疗±贝伐单抗在转换治疗中的推荐强度。在潜在可切除转移组中，原发肿瘤位于右侧结肠的 RAS/BRAF 野生型患者和 RAS/BRAF 突变患者中，±贝伐单抗方案从 II 类推荐改为 I 类推荐。

基于安全性和有效性的平衡，三药组合+贝伐在姑息治疗中仍维持II级推荐；

选择治疗对象时要考虑的因素：权衡风险/收益比；需要转化、降级和快速降低肿瘤负荷；BRAF 突变体/右半部分；适用于强化治疗的患者；≤70岁；推荐酶*治疗前6和*28检测；注意毒副作用的监测。

3. 高微卫星不稳定性（MSI-H）/dMMR和所有MSI-H/dMMR二线及以上治疗不适合强化治疗的转移性结直肠癌（mCRC）患者的一线治疗对于患者，添加免疫检查点抑制剂作为 II 类推荐。

PD-1/PD-L1单抗在国内有多项dMMR/MSI-H大肠癌临床试验，建议患者积极参与；

PD-1/PD-L1单抗不常规推荐用于dMMR肠癌的后续治疗，建议积极开展临床研究。

4. 将 ± 作为晚期肠癌二线治疗的 III 级推荐更改为 II 级（IB 类）。

研究表明±在晚期肠癌二线治疗中的客观缓解率（ORR）优于±，总生存期（OS）不差，总体不良事件少，腹泻可能是控制；

然而，没有数据证实±贝伐单抗在一线治疗中是否不劣于+贝伐单抗。

5. 突变患者二线及以上治疗，新增“伊立替康+西妥昔单抗+维罗非尼”III级推荐。

6. 第一周期可采用剂量滴定法增加瑞戈非尼：第一周80mg/d，第二周/d，第三周/d。

7. 指南增加了呋喹替尼作为 I 类推荐（IA 类）作为三线治疗。

研究表明，呋喹替尼作为 mCRC 的三线治疗可将中位 OS 提高 2.7 个月。

8. 增加关于HER2和二代测序（NGS）的内容，鼓励患者参与临床研究

直肠癌治疗

1. 对于分期和保留肛门括约肌有困难的患者，增加了新辅助放化疗后临床完全缓解患者的观察等待策略的II级推荐；

2.对于cT3/cT4N+患者，增加了新辅助放化疗后临床完全缓解患者的观察等待策略II级推荐，

临床完全缓解共识：

肛门指检：原肿瘤面积正常，未触及肿块；

内镜：白色扁平黏膜斑，周围毛细血管扩张，无肿瘤溃疡或结节，黏膜活检无癌细胞；

盆腔高分辨率MRI：T2为黑色，无中等强度信号，无淋巴结肿大征象，DW图像B800期无视觉信号，ADC图像有无无信号或低信号. 肿瘤区肠壁呈均匀线性信号。

等待观察：由于诊断的局限性，属于探索性方法

需要与患者充分沟通，告知临床完全缓解和病理完全缓解的判断不高，复发风险高于标准治疗，但复发后抢救成功率高；

放疗后需要更高频率的随访：2年内复发风险高，建议2年内每1-2个月随访一次。