泊沙康唑 预防性治疗，泊沙康唑治疗肺部真菌感染吗

由于大剂量放/化疗、造血干细胞移植（HSCT）、免疫抑制剂等广泛应用于血液系统肿瘤（HM），使得这些患者侵袭性真菌感染（IFI）的发病率和致死率呈上升趋势。泊沙康唑（POS）属于第二代三唑类抗真菌药物，抗菌谱较广，泊沙康唑口服悬液被广泛用于HM患者侵袭性真菌病（IFD）的预防，极大地降低了患者IFD的发生，但仍常有患者发生突破性IFD.本文拟对泊沙康唑口服悬液预防后真菌突破的发生及防治策略给予综述。

　　①HM化疗患者泊沙康唑口服悬液预防后IFD的发生率：不同研究报道的HM化疗患者泊沙康唑口服悬液预防后IFD的发生率不尽一致，约2.0%～18.9%。虽然接受泊沙康唑口服悬液预防的HM化疗患者IFD发生率显着降低，但突破性IFD仍常有发生，最高发生率接近20%；

　　②HSCT患者泊沙康唑口服悬液预防后IFD的发生率：allo-HSCT后罹患IFD的危险因素包括急性白血病、脐带血移植、合并移植物抗宿主病（GVHD）、巨细胞病毒感染、预期粒细胞缺乏>14d等。有研究报道，HSCT患者采用泊沙康唑口服悬液预防后IFD的发生率约5.3%～9.0%；

　　③泊沙康唑口服悬液预防后突破性IFD致病菌类型：研究表明，HM患者泊沙康唑预防后突破性IFD的致病菌类型以念珠菌和曲霉菌为主，但需警惕少见真菌类型。

　　减少泊沙康唑口服悬液预防后IFD突破的策略

　　一、重视治疗药物浓度监测：泊沙康唑用于预防IFD时血药谷浓度应维持在0.7mg/L以上，如患者存在腹泻、胃肠道黏膜炎等胃肠吸收功能障碍性疾病，或患者治疗依从性较差，或同时服用影响泊沙康唑吸收、代谢的药物等情况时，治疗药物浓度监测（therapeuticdrugmonitoring,TDM）尤为必要。

　　二、减少或避免药物间相互作用：与质子泵抑制剂类药物和甲氧氯普胺同服，泊沙康唑口服悬液的吸收分别减少40%～45%和20%～35%；抗人类免疫缺陷病毒药物依法韦伦、福沙那韦，利福霉素类抗生素，抗癫痫药物苯妥英均可通过诱导UDP-葡萄糖苷酶不同程度地降低泊沙康唑的血药峰浓度（Cmax）和血药浓度时间曲线下面积（AUC）；相关新型靶向药物的不断研发，ibrutinib、zanbrutinib、venetoclax等靶向药物在HM中的应用日益广泛，其与泊沙康唑的相互作用需高度重视。

　　三、黏膜炎：黏膜炎是突破性IFI的危险因素之一；黏膜炎、腹泻均与泊沙康唑的生物利用度降低有关，合并黏膜炎或腹泻的患者，泊沙康唑的相对生物利用度分别降低58%和45%。应尽可能避免黏膜炎的发生或缩短合并黏膜炎的持续时间。

　　四、恰当的抗真菌预防治疗时机及疗程：预防治疗比例低、预防起始时间晚、预防用药疗程较短也是IFI发生突破的重要原因。

　　壹、因泊沙康唑浓度不足引起的IFD突破的挽救策略：①增加泊沙康唑口服悬液的剂量或频次；②改用其他剂型泊沙康唑；贰、非泊沙康唑浓度不足引起的IFD突破的挽救策略：①研究表明，抗真菌静脉制剂是泊沙康唑预防后突破性IFI的主要治疗手段，其中VOR（伏立康唑）和AmpB为最常用的药物：有研究报道，288例AML患者接受强化诱导化疗和泊沙康唑口服悬液预防IFD,因突破性IFI接受挽救治疗的患者占8%（23/288），其中接受过VOR治疗的患者为21例，AmpB的患者为9例，卡泊芬净（caspofungin,CAS）的患者为4例；②联合非唑类抗真菌药物：泊沙康唑与非唑类抗真菌药物具有协同作用，泊沙康唑预防后突破性IFI患者采用泊沙康唑与CAS等非唑类药物联合治疗可尝试；

　　叁、开展多学科协作诊疗：HM患者的采用泊沙康唑预防后发生IFI往往表现为复杂感染，其临床诊断、真菌病原学确定、耐药性管理以及抗真菌治疗常需要不同学科专家的通力协作，包括临床微生物学家、感染病学家、临床药师、呼吸病学家、血液病学家、危重病学家、外科手术专家、病理学家等。诊断的延迟和不确定性为合理治疗的障碍，提高真菌诊断水平，如应用纤维支气管镜检查和快速真菌诊断手段，为恰当治疗提供足够的证据是多学科有效管理的关键，而不是诉诸不适当和昂贵的经验性抗真菌药物使用。

　　目前，泊沙康唑口服悬液被广泛用于HM患者IFD的预防，极大地减少了患者IFD的发生。但由于患者基础疾病、合并用药、饮食情况、诊疗措施等多种因素都会对泊沙康唑口服悬液的吸收、分布和代谢产生影响。因此，IFD突破性感染并不少见。为减少泊沙康唑预防后IFD突破，应遵循相关指南推荐的时机开始真菌预防并全部疗程应用，同时减少或避免药物间相互作用，尽可能避免黏膜炎的发生或缩短合并黏膜炎的持续时间，尤需重视TDM,泊沙康唑血药谷浓度应维持在目标浓度以上，并及时根据血药谷浓度调整泊沙康唑预防剂量。一旦出现突破性IFD,可根据泊沙康唑浓度是否达标区别对待，分别选择增加泊沙康唑口服悬液的剂量或频次，或改用泊沙康唑肠溶缓释片或针剂，更换伏立康唑或两性霉素B脂质体注射剂治疗，或联合非唑类抗真菌药物等。广泛开展MDT,将有助于提高IFD诊断率及复杂性真菌病的治疗水平。总之，正确、合理的全部疗程应用泊沙康唑口服悬液应能极大地减少突破性IFD,且泊沙康唑口服悬液应用于IFI的挽救性治疗也值得尝试。如有需要，请咨询海外医疗医学顾问：或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：抗真菌药泊沙康唑和哪些药物相互作用？

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