舒尼替尼和PCI维持治疗对SCLC有协同作用？

　　早期研究发现对初始化疗具有SD以上反应的ES-SCLC患者都可从PCI中获益。但也有肿瘤学家质疑PCI在ES-SCLC中的价值，因为这些早期研究入组前不需要行脑部影像学检查，因此有可能存在隐匿性脑转移。此外，放疗剂量差别较大，未行铂类为基础的标准化疗都成为质疑因素。一项随机研究使用标准PCI剂量，PCI前行脑影像学检查，使用铂类联合化疗，这项研究中随机分入PCI组的患者生存具有更差趋势（10.1个月vs 15.1个月， P=0.091，HR=1.38，95%CI:0.95 -2.01）。CALGB 20504是一项双盲随机II期试验，比较未经治疗的ES-SCLC患者，6周期标准含铂方案化疗后，舒尼替尼对比安慰剂维持治疗。试验计划要求化疗后CR或PR的患者进行PCI,将近一半反应性患者接受了PCI.研究组将PCI对结局的影响进行回顾性二次分析。

　　共85名患者接受维持治疗（41名安慰剂，44名舒尼替尼）。接受PCI和非PCI组患者特征平衡。接受PCI和舒尼替尼的患者的PFS延长2.7个月，但无统计学意义（5.0个月vs 2.3个月，P=0.14，HR=0.62，95%CI:0.33-1.18），OS具有改善趋势（8.9个月vs 5.4个月，P=0.053，HR=0.47，95%CI:0.22-1.03）。由于研究允许安慰剂组患者进展后交换至舒尼替尼治疗，故可能对OS结果造成干扰。排除交换治疗的患者后，OS的改善趋势进一步放大，接近统计学意义（8.9个月vs 5.4个月，P=0.053，HR=0.62，95%CI:0.22-1.03）。单独PCI具有改善PFS趋势（2.9个月vs 2.2个月，P=0.096，HR=0.69，95%CI:0.45 -1.07），但不改善OS（8.3个月vs 8.7个月，P=0.76，HR=1.07，95%CI:0.67-1.71）。而未接受PCI治疗的患者，PFS和OS在舒尼替尼组和安慰剂组没有差别。

　　未行PCI治疗的患者CNS进展是行PCI治疗患者的两倍（27% vs 12%，P=0.11），CNS也是未行PCI患者最常见的进展部位。接受PCI治疗的患者，最常见进展部位是胸部，和未行PCI患者相比，他们具有显著增加的肺门淋巴结进展（51% vs 30%，P=0.05）和原发肿瘤进展（61% vs 30%，P=0.005）。

　　4度不良反应在PCI+舒尼替尼组是2例，为胰腺炎和胃肠道出血，而单独舒尼替尼治疗者没有发生，但不良反应似乎和PCI不相关。接受PCI组具有更多的3度乏力。

　　和仅接受PCI的患者相比，接受PCI和舒尼替尼的患者具有改善的PFS和OS趋势，而没有增加的毒性。此外，随机分入安慰剂组的患者，PCI没有获益。接受PCI的患者进展方式多为局部区域进展。

　　这些数据和PCI联合舒尼替尼产生额外获益的生存数据一致。CALGB 30504首要终点数据表明舒尼替尼在SCLC中具有活性，维持治疗耐受性良好。序贯PCI和维持舒尼替尼可能具有两种力量：PCI显著颅内进展，维持的舒尼替尼限制颅外进展，这也由接受PCI和未行PCI患者不同的进展方式证实。此外，一些研究支持PCI和舒尼替尼具有协同作用。SCLC表达VEGF受体，而VEGF是脑转移发展所必需。有病例报道证实舒尼替尼单药治疗脑转移有效，一些临床试验也证实脑转移患者使用舒尼替尼联合放疗的安全性和潜在受益。

　　由于研究为事后分析，为回顾性，而且样本量偏小，故把结果解释为PCI和舒尼替尼维持治疗具有协同作用仅仅为一个假设。PCI的患者选择过程中可能产生偏倚。虽然患者入组前进行了脑转移筛查，在化疗结束后未再行影像学检查分期可能使一部分无症状脑转移患者接受了25Gy的预防剂量。25Gy放射量中添加舒尼替尼可能稳定了放疗治疗不足的颅内病灶，因为有报道显示舒尼替尼能够稳定脑转移灶，延缓进展。

　　总之，研究表明接受PCI和舒尼替尼的患者具有改善PFS和OS的趋势，支持进一步在ES-SCLC患者中进行维持治疗联合PCI前瞻性研究。由于接受PCI后代患者多为局部区域病灶进展，因此诱导化疗后的ES-SCLC结局改善可能需要PCI,胸部放疗和系统维持治疗以达到颅内和颅外疾病的共同控制。如有需要，请咨询海外医疗医学顾问：或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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