2020版CSCO结直肠癌诊疗指南中结肠癌全程管理的要点

以循证医学为基础，结合诊疗产品可及性，吸收精准医学新进展，制定了我国常见癌症诊疗指南。 CSCO的基本任务之一）。自2017年CSCO大肠癌诊疗指南发布以来，有效提高了医生对大肠癌规范化诊疗的认识，进一步提升了我国大肠癌规范化诊疗水平。 4月25日，2020版CSCO大肠癌诊疗指南正式与全国临床肿瘤专家见面。对此，医脉通特地连线中山大学肿瘤医院陈功教授，解读大肠癌管理要点2020年版CSCO大肠癌诊疗指南从外科角度看。

专家简介

陈功教授

主任医师、博士生导师

中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长兼常务理事

亚洲临床肿瘤学联合会 (FACO) 副秘书长

广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员

中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员

CSCO大肠癌专委会常务委员会

CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员

胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会成员

中国医师协会结直肠外科医生分会常委

中国研究型医院协会MDT专业委员会副主任委员

国际肝胆胰协会转移性肝癌特别委员会副主席

中国医师协会大肠癌专业委员会肝转移分会副主任委员

一脉通：如何判断非转移性结肠癌是否可切除？如果病灶可切除，2020版CSCO结直肠癌诊疗指南如何推荐术后辅助治疗的选择？

陈功教授：增强CT和胸腹部CT是CSCO大肠癌患者指南推荐的标准检查。胸腹部CT主要用于观察有无远处转移，增强CT主要用于观察原发肿瘤。 CT扫描可观察到肿大淋巴结的存在，大部分区域淋巴结可切除。原发肿瘤的观察更为重要。一般无远处转移，不能切除的大肠癌患者处于T4b期。对于部分肿瘤直接侵犯邻近器官或结构的患者，可结合器官切除肿瘤。但如果肿瘤侵犯大血管、胰头、十二指肠等重要部位，就很难切除。因此，需要通过CT增强观察患者是否处于T4b期，根据肿瘤的特异性浸润结构判断是否可以切除。

若病灶可切除，先行根治性手术，根据术后病理分期决定后续治疗方案。 90% 没有淋巴结的 I 期患者已治愈，不需要化疗。 II期低危患者也不需要化疗，但有高危因素的患者需要接受联合化疗。对于无低危因素和高危因素的全危Ⅱ期患者，推荐化疗，但这些患者化疗的总体获益不大，单药化疗就足够了。 Ⅲ期患者需联合化疗，低危Ⅲ期患者可化疗3个月，高危Ⅲ期患者需延长化疗时间至6个月。

单药辅助化疗通常选择氟尿嘧啶类，如卡培他滨。联合辅助化疗方案一般是在奥沙利铂的基础上加用，如方案和方案。单药辅助化疗疗程为6个月，联合方案辅助化疗疗程一般为低危患者3个月，高危患者6个月。

此外，日本的循证医学表明，S1 单药未能证明不劣于卡培他滨（JCOG 0910 研究），并且 SOX 并未明显优于 UFT/LV (ACTS-CC02)。研究）。我国尚无注册临床研究数据，不推荐含S1方案用于结肠癌术后辅助化疗。

医脉通：2020年版CSCO结直肠癌诊疗指南对不可切除、非转移性结肠癌的推荐治疗方法有哪些？

陈功教授：非转移性不可切除的大肠癌一般为T4b期。对于这些患者，需要观察是否有手术干预的症状，如肠梗阻、肠穿孔、大出血等症状。在这些患者中，强化化疗或同步放化疗可用于将肿瘤从不可切除转变为可切除。对于无法切除或转化失败的结直肠癌患者，需按晚期结直肠癌治疗。

转化大肠癌患者一般采用有效率较高的治疗方案，通常是多药联合化疗方案，甚至可以加用贝伐单抗等靶向药物。原发肿瘤和转移瘤的治疗方案不同。一些药物，如EGFR单克隆抗体，对肝转移有较好的效果，但对原发肿瘤效果不大。目前，我国开展了一项临床研究，比较单用三药化疗和同步放化疗对原发性肿瘤消退的疗效。目前的研究发现，三药新辅助化疗方案对直肠癌肿瘤消退的效果优于两药联合方案。对于不能切除的结直肠患者，如需全身治疗，建议采用高强度三联化疗或同步放化疗。

一脉通：初次可切除的转移性结直肠癌的治疗目标是什么，如何决定先化疗还是先手术？原发灶和转移灶应该同时切除还是分期切除？

陈功教授：CSCO指南将初始可切除的结直肠癌定义为技术上可切除且转移灶不超过5个的结直肠癌。对于最初可切除的结直肠癌患者，治疗的目标是寻求治愈。根据预后评分，低危患者可以接受辅助化疗，高危患者需要新辅助化疗后手术治疗。一般情况下，预后较好的患者建议直接进行手术等局部治疗，预后较差的患者建议先行新辅助化疗。

对于初次可切除的结直肠癌患者，原发灶和转移灶应同时切除还是分期切除，主要以安全性来判断。如果患者的身体状况可以耐受，最好同时切除。如果患者的身体状况不能耐受，则进行分期切除。没有临床研究证明分期切除比同时切除具有更好或更差的预后。因此，考虑到经济等多方面因素，对于初次可切除的结直肠癌患者，倾向于同时切除原发灶和转移灶。

一脉通：大多数转移性结直肠癌最初是无法切除的。请您站在外科医生的角度谈谈如何判断这些患者是否有潜在的可切除机会？ 2020年版CSCO大肠癌诊疗指南针对这些患者有哪些关键更新和概念变化？

陈功教授：对于最初不能切除的大肠癌患者，首先要确定肿瘤是否可以通过积极的药物治疗转化为可切除的。可以接受转化治疗的患者是潜在可切除患者。潜在可切除患者的 ESMO 指南提出了寡转移的概念。 NCCN 指南还指出，肿瘤分布更有限、数量更少、器官更少的患者更有可能发生转化。对待。总体而言，最初无法切除的结直肠癌患者接受转化治疗的能力主要取决于受累器官、肿瘤数量以及是否侵入不可转化的结构。

由于目前双药化疗联合靶向治疗的高强度，部分不能转化的患者在治疗后可能可以接受转化治疗。因此，转换疗法与姑息治疗的界限正在逐渐淡化。 2016年，ESMO指南提出无需严格区分潜在和不可转化患者。在晚期大肠癌患者身体状况允许的情况下进行高强度治疗，在治疗过程中及时评估患者能否接受转化治疗。

2020年版CSCO结直肠癌诊疗指南也将三药化疗联合靶向治疗的推荐等级提升至二级推荐，单用双药联合化疗由原来的一级推荐到二级推荐。一级推荐改为化疗联合靶向治疗。对于需要转换治疗的患者，仍需选择更高强度的治疗方案。 CSCO诊疗指南的更新也考虑到了药物的可获得性。目前，西妥昔单抗和贝伐单抗两种靶向药物已纳入医保，大肠癌患者可及性高。在此背景下，CSCO诊疗指南的更新完善了化疗联合靶向治疗的推荐，体现了对转化​​治疗作为结直肠癌常规治疗的认可。