隐匿或拒绝提供与纠纷有关病历资料的情形推定其存在医疗过错

法院认为，河南省中医院附属医院隐瞒或拒绝提供与纠纷有关的病历，郑州市卫生计生监督局经调查发现，他有篡改病历，因此法院推定他有医疗故障。

▲涉事医院。新京报记者程亚龙 摄

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化疗后出院两天后，64岁的穆先生突然咯血去世。疑似父亲死因是医院用药不当，穆强（化名）向郑州市卫生计生监督局投诉，却得到了意想不到的结果——通过访问医院的电子病历系统，被查出，穆先生的入院记录记载在他的死讯中。多次修改，里面的药方也被篡改过。

穆强将涉事医院告上法庭。在法医鉴定过程中，法院表示，由于第三方科技公司“不同意”，无法协助完成对电子病历的数据提取。 3月31日，法院对该案作出一审判决。涉事医院被发现篡改患者病历，隐瞒或拒绝提供与纠纷有关的病历，被判处50%的赔偿责任。

4月14日，新京报记者从穆强处获悉，他已提起上诉。涉事医院相关工作人员16日也对记者表示，医院已经走完正式的法律程序，“将提起上诉”。

患者出院两天。天后去世，科室否认“吃错药”

2019年3月，64岁的穆先生因肺腺癌在河南省中医学院附属医院住院，一个疗程后出院。两天后，穆先生在家中咳血，昏迷不醒，经急救人员抢救后死亡。

2022年4月14日，穆先生的儿子穆强告诉新京报记者，在父亲去世当天，他已经联系了父亲的主治医生。是不是贝伐单抗用的太多了？'”接着查了一下，发现父亲住院化疗期间，给他打了4瓶贝伐单抗注射液，这是咯血患者的禁忌药。

▲患者穆先生的病历显示，治疗中使用了贝伐单抗注射液。新京报记者程亚龙 摄

药源网查询显示，药品插页的“警告”一栏提到：接受化疗联合贝伐单抗的患者出现严重或致命性出血，包括咯血、消化道出血、中枢神经系统（CNS）出血的几率高达5倍。严重出血或近期咯血（≥1/2茶匙新鲜血液）的患者不应接受贝伐单抗治疗。

穆强认为，入院前父亲明确告知他“痰中带血”，但医院仍使用贝伐单抗注射液治疗，属于医疗事故。

4月13日，穆强向新京报记者提供了穆先生在河南省中医学院附属医院的门诊病历，以及河南省为抗击疫情在医院进行的会诊。癌症。协会中西医结合肿瘤临床会诊中心出具的《会诊表》中明确提到穆先生“痰中带血”。

▲相关咨询表。新京报记者程亚龙 摄

4月16日，关于穆强提出的问题，河南省中医学院附属医院肿瘤血液科负责人回应新京报记者称，患者家属确实不懂医学术语，把“痰中带血”误解为“咯血”，“痰中带血是指在排痰时肿块上的一些坏死物被带出；咯血是指血管破裂吐出1/2茶匙以上鲜红色的血液。咯血和痰中带血是两个不同的东西，不能改变概念。”

蔡姓负责人表示，患者在使用贝伐单抗注射液之前没有任何症状。咯血症状;肺腺癌是贝伐单抗的适应症而非禁忌症。 “在医学上，肺鳞状细胞癌咯血很常见，是禁忌症；如果近期有肺出血或咯血，则是禁忌症。在医院用药不存在错误的问题。”

根据河南省中医药研究院附属医院官网显示，该医院直属河南省卫健委，集医疗、科研、教学、预防、保健、康复，重点是高血压及相关疾病的防治。中医院。

医院多次修改入院记录，患者处方被篡改

穆强不同意医院的说法。他告诉新京报记者，父亲去世后，他去医院取病历。然而，在检索到的病人病历中，并没有提到他父亲的“痰中带血”。这让他越来越觉得医院在掩盖“用药错误”。 “住院病历与门诊病历、会诊单上的信息不一致，一定是被篡改过的。”

2021年5月向郑州市卫生计生监督局投诉，次月收到回复。郑州市卫生计生监督局在回函中明确表示，经核对河南省中医药研究所附属医院电子病历信息，发现该院病历电子信息从未与患者入院至出院期间的记录、删除或修改。有“痰中带血”或“咳出带血”史。

“但是，这种病历不涉及相关病史的问题，医务人员是否重视，没有收集相关病史，或故意隐瞒相关病史，是否缺乏相关病史影响“贝伐单抗”。使用抗注射液，我局无法识别，建议通过医疗损伤识别解决。”回信中写道。

令穆强意外的是，郑州市卫计委在此次回复中还提到了其发现的其他问题——穆先生的《入院记录》内容多次修改。

其中，在纸质病历中入院记录的“病历采集”部分，“患者或其授权人签名”中的“穆强”二字和日期是后来被医管局伪造的。医院;病历中的第一个病历“诊疗方案5”的处方进行了修改，“本次修改涉及用药原则和治疗方的核心内容，在患者出院后进行修改。医院，所以应该被认为是‘篡改’。”

新京报记者注意到，这两个内容的修改时间分别是穆先生去世的当天和第二天。

▲郑州市卫生计生监督局相关答复（部分）。新京报记者程亚龙 摄

对此，蔡姓负责人回应记者称，上述情况确实存在，“这是因为当时病人太多，医生无法完成所有病人的病历。”他还强调，病历中的两次修改与穆强所说的“滥用药物”无关。

对于调查中发现的问题，郑州市卫生计生监督局在回函中表示，自行政处罚时效届满以来，该局已向市卫生计生委附属医院下达了《环卫通知单》。河南省中医药研究院. 《督导意见》，责令医院严格要求医务人员规范病历书写，立即整改。

法院推定医院有过错，判令其承担50%的赔偿责任

2021年，穆强一家将起诉郑州市金水区人民法院提起诉讼，称河南省中医药研究所附属医院篡改病历、用药不当，要求责令赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费等63.5万元。

河南中医学院附属医院向法院辩称，原告没有证据证明医院的医疗行为与患者死亡之间存在因果关系。根据相关临床治疗指南，“培美曲塞+铂类+贝伐单抗化疗”方案是一线、标准、有效的治疗方案。建议在征得患者及其家属同意的情况下实施。

新京报记者获得的病例数据显示，为澄清河南省中医学院附属医院对穆先生的治疗是否存在过错，是否存在过错与死亡后果之间存在因果关系 但是，由于穆先生死后没有进行尸检，死因无法查明，现有的鉴定材料不能满足鉴定要求，无一可以委托。被接受。

委托北京中恒司法鉴定所对患者电子病历是否有变更、变更时间、变更内容等进行鉴定。病例资料显示，鉴定所曾多次联系河南省中医学院附属医院，但未能提取该院电子病历数据。法院向法院提交声明称，因与第三方科技公司发生纠纷，第三方公司不同意，法院无法协助鉴定机构完成电子病历的数据提取.

新京报记者注意到，北京中恒司法鉴定所向医院申请获取电子病历数据的时间为2021年5月中旬至7月下旬。穆强向郑州市卫生健康局投诉的日期为：计划生育监督局是2021年5月17日，回函日期是2021年6月8日，其中明确提到“调取河南省中医学院附属医院电子病历系统” .

2022年3月31日，郑州市金水区法院对该案作出一审判决，责令河南省中医学院附属医院在后十日内赔偿穆强等人的各项损失。判决生效一共3多万元3.7万元。

法院认为，河南省中医学院附属医院称，因与第三方公司发生纠纷，无法满足鉴定机构提取电子病历数据，但未提交相应证据，因此可以确定被告隐瞒或拒绝。在提供与纠纷有关的病历案中，郑州市卫生计生监督局经调查发现被告人篡改病历，法院推定其存在医疗差错。考虑到穆先生的病是肺腺癌，死后没有进行尸检，导致多家鉴定机构以“死因不详”为由撤诉，原、被告各承担50 % 的责任。

4月14日，穆先生告诉新京报记者，他已采取其他方式继续收集证据，并委托律师提起上诉。 4月16日，蔡姓负责人告诉记者，该院已经办理了正式的法律程序，“将提起上诉”。

新京报记者 |程亚龙

编辑 |李彬彬

校对 |吴兴发赵琳

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