第一次已然80多岁了，朋友为了向领导献殷勤找我咨询病情

我有一个来自金融公司的朋友，他已经是一名初级领导。估计陈俊生在公司的角色和前半生陈俊生的角色是一样的。 , 我的朋友来找我咨询我的情况，以示对领导的款待。

我第一次来看我的时候，她说老太太不能走路了。她带来了胸部 X 光片。是的，这只是胸部 X 光片。此外，肺门阴影扩大，有肿块。在这种情况下，很明显临床医生在第一次诊断时会毫不犹豫地考虑肺癌晚期，所以我向他介绍了“如果我有肿瘤，我应该做什么检查？”，但有什么用呢？他？按照正常流程，这位老太太最简单的办法就是去医院穿刺引流胸腔积液，缓解症状。也可以测试胸腔积液以发现癌细胞。作为蜡块埋葬，进行进一步的基因检测，以确定靶向药物是否合适。在这种情况下，估计需要两周时间。这几天，如果医院里没有熟人，老太太就会接受抗肿瘤治疗。那一天，估计是一个月之后，而现实似乎更惨烈。老太太家，也就是朋友公司的大领导，因为得知可能是肺癌晚期，不打算给妈妈做穿刺活检。检查（领导的医学知识堪忧，相当一部分晚期肺癌患者经过正规治疗后可以长期存活）。北京大学肿瘤医院胸外科李少磊

这一次，我的朋友咨询了我，但只是抱着试试看的心态。我说，我们吃靶向药吧。我花了三分钟跟朋友讲道理：病人家属拒绝穿刺，拿不到病理，也谈不上治疗。老太太卧床不起，受不了医院的折腾，可以免去检查。肺癌是首要考虑因素，概率超过90%。腺癌和鳞状细胞癌是最常见的两种类型。发病率为2:1。如果肺部有肿块并伴有大量液体，很可能是肺腺癌。她是腺癌，概率在80%以上（计算过程脑补），亚洲女性非吸烟肺腺癌患者EGFR基因突变的概率可高达50%或60%。如果有突变，可以使用靶向药物。明显效果的概率在70%以上。这样一来，老太太直接服用靶向药物的概率非常有效，在30%左右，概率非常高。就算是化疗，有效的概率也只有40%，更何况连老太太都被查出肺癌，80岁起不了床的身体也无法忍受化疗（请参考到上一篇《放化疗，为什么？综上所述，老太太只能接受靶向药物，这是唯一的希望。于是，我给他开了四盒凯美娜，让他拿回去给领导看。

一周后，“奇迹”发生了。朋友叫我吃药三天，老太太就下了床。现在她几乎恢复了正常。就是这么快！对我来说，这不是奇迹。当我给他建议时，我的朋友有 30% 的机会会更加钦佩我。事实也证明，一个月后，老太太拍片，包块明显缩小，胸腔积液几乎完全吸收。

现在老太太已经吃药半年多了，我也没见过她，更别说是朋友的领导了。我的朋友每个月都会来找我开药。

关于晚期肺癌，我曾经写过一篇“苦心经营”的文章，这不在我作为胸外科医生的诊治范围之内，但我不得不每周参加多学科会议，并且还出版了指南文献。看完之后，我在网上和门诊积累了很多经验，所以我不怕肿瘤内科医生喷我写的东西。我唯一担心的是：不建议盲目服用靶向药物，而且我在各种场合不止一次向医生抱怨过。遇到不配合活检，身体虚弱，不能化疗的病人，看片子。肺癌晚期的典型症状，难道就不能盲目服用靶向药物吗？当然，我每次都被他们推回去。

不按指南看病，医生容易乱来，但只靠指南不会改变，有些人会因为负担不起繁琐的程序而错过最佳治疗方案指导方针是用过去大多数人的经验，保证以后大多数人得到正确对待，而少数人永远是少数人，没有办法照着走遵守准则！

显然，朋友带领的妈妈走捷径，碰上了好运。

问题是：靶向药物耐药了怎么办？

对于EGFR敏感突变的患者，有四种药物可供选择：

1、特罗凯（厄洛替尼）；

2、易瑞沙（吉非替尼）；

3、埃克替尼（康马纳）；

4、阿法替尼（）。

随着专利保护期届满，国产吉非替尼（）也上市了。

由于目前是在中国上市的药物，所以统称为EGFR-TKI（表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂）。

可以看出，常说的敏感突变主要是指外显子19和21的突变。18外显子突变本身发生率较低，一旦发生就可以服用靶向药物。至于外显子20，发病率占整个EGFR突变的1.6%，而这部分突变中只有少数位点对靶向药物敏感。

也就是说，绝大多数20外显子突变对靶向药物不敏感，但这些患者的异质性与20外显子突变相同，但个体对靶向药物敏感。

对于EGFR敏感突变的存在，可以选择这五种药物，没有本质区别。阿法替尼虽然是二代靶向药物，但其突变位点比其他药物多。比较多，说明阿法替尼治疗在某些突变上可能会更好，比如少数外显子20突变，但是阿法替尼的副作用比其他药物要大。

如果你有EGFR基因突变，一定要带着基因检测报告去看专业的医生，让医生解读和推荐药物。

疾病发生在我身上，我们理解医生的建议。

是的，每个人都听说过耐药性。大多数一线服用EGFR-TKI的患者在8-14个月后会出现疾病进展，也就是所谓的耐药性。耐药有很多种，无论是综合耐药还是局部耐药。据说局部耐药一般不易换药，可以在继续服药的基础上加用局部治疗。如果需要更换敷料，则需要再次进行活检或抽血进行基因检测。

也就是说，服用第一代或第二代EGFR-TKI耐药后，超过2/3的人出现EGFR突变，这是一种外显子20突变。目前，针对突变的第三代靶向药物奥希替尼（）已经上市，也被人们称为9291，与易瑞沙是同一家公司，英国阿斯利康（）研发生产。

在奥希替尼出现之前，如果原来的一线靶向药物出现耐药，标准的治疗选择就是化疗。比较奥希替尼和标准化疗对突变患者的疗效，奥希替尼赢得化疗，中位无进展生存时间为10.1个月vs.4.4个月，这意味着奥希替尼延长了生存期患者产生耐药性的时间接近1年，此外，在疗效方面，奥希替尼与化疗相比为71% vs. 31%。此外，奥希替尼的副作用远小于化疗。

但是，由于靶向药物是针对特定靶点的，所以建议在选药前先做基因检测。目前组织蜡块、血样、恶性胸水基因检测阳性结果可作为治疗依据。

总之，

对于EGFR敏感突变的晚期肺癌患者，EGFR-TKI靶向药物治疗是首选。目前有5种常规药物可供选择。

如果出现耐药性，需要重复基因检测。如果有突变（发生概率为2/3），则可改用奥希替尼（9291）），否则转化疗。

听说9291至少有5年的历史了，但是奥希替尼今年才在中国上市。现在的价格自然是很贵了，一个月5万多，前期投入很大，要收回公司的研发成本，还有慈善捐药政策。鉴于靶向药物都是小分子药物，因此比较容易模仿。 “黑市”上的原材料很多，也有印度版的神马。价格在每月3000-8000元不等，便宜很多。是否有效，取决于模仿者和中层经销商的“良心”。

希望未来能研发出越来越多的药物，早日上市，早日纳入医保。

对于其他基因，比如ALK抑制剂，我们后面会详细讨论。找李少雷就行了。