2017年1月18日NCCN推出最新非小细胞肺癌（2017）指南

2017年1月18日，NCCN发布了最新的非小细胞肺癌（2017）指南。小卡整理了更新点和各种治疗原则，希望对大家有所帮助。

主要更新点

该指南不仅给出了2017.V4版对比V3版的更新点，还给出了整个2017版对比2016版的更新点。这里小卡只整理了2017.V4版本相比V3版本的更新点。如果你想了解更多，可以阅读全文。

1. 独立肺结节；术后N2，R0：辅助治疗的推荐明确为化疗（1类推荐）或序贯化疗+放疗。之前的表达是序贯化疗（1类推荐）+放疗。

2. TKI 耐药的 EGFR 突变阳性患者：

阳性：对奥希替尼的推荐从 2A 类变为 1 类。

790M检测注意事项：在前面“如果组织活检不可行，应考虑血活检”的基础上，增加“如果血检为阴性，则考虑进一步组织样本检测”。

3. 未确定病理的肺腺癌、大细胞癌、非小细胞肺癌 (NOS)：

序贯治疗的推荐从 2A 类更改为 1 类。

手术治疗原则

1. 评估

应在手术评估前 60 天内使用 CT 和 PET 进行分期。

手术切除是最好的局部治疗方式（其他方式包括射频消融、冷冻疗法和立体定向放射治疗SABR）。应评估考虑进行局部治疗的患者，并应让胸外科医生参与讨论。如果在高危患者中考虑 SABR，建议进行多学科评估（包括放射科医师）。

在开始非紧急手术之前，应制定总体治疗计划和所需的影像学研究。

应向吸烟的患者提供戒烟支持。外科医生不应仅仅因为吸烟状况而拒绝手术，因为手术为早期肺癌患者提供了延长生存期的关键机会。

2. 删除

解剖性全肺切除术是大多数患者的首选。

亚肺叶切除术——肺段切除术和楔形切除术，实质边缘≥2 cm 或≥结节大小。

在亚肺叶切除期间应进行 N1 和 N2 淋巴结取样。

节段切除术（首选）和楔形切除术适用于以下患者：

（1）肺叶切除术是可以忍受的，几乎没有肺组织保留。

（2）外周结节≤2cm，且至少有以下之一：纯原位腺癌（AIS）；CT显示结节≥50%磨玻璃影（GGO）；影像学监测证实肿瘤倍增非常长（≥ 400 天）。

无禁忌症的患者，只要不违反肿瘤治疗标准和胸腔镜手术切除原则，强烈推荐电视胸腔镜手术（VATS）或微创手术（包括机器人手术）。

如果解剖位置合适且切缘阴性，则保留肺的解剖切除术（袖状肺叶切除术）优于全肺切除术。

对于 T3（浸润性）和 T4 局部浸润性肿瘤，应以阴性切缘对肿瘤和受影响组织进行整块切除。

3. 边缘和淋巴结评估

N1和N2淋巴结切除和定位是肺癌切除术中的常规，至少取三组N2淋巴结或完整的淋巴结清扫。

IIIA 期（N2） 病应定期进行同侧纵隔淋巴结清扫术。

完全切除需要：所有切缘阴性；系统的淋巴结清扫或取样；最高纵隔淋巴结阴性。不完全切除是指：切缘阳性；未切除的阳性淋巴结；阳性胸腔或心包积液。完全切除为R0，镜下阳性切缘为R1，肉眼可见残留肿瘤为R2。

II 期或更高阶段的肿瘤应转诊给内科肿瘤学家进行评估。

考虑将 IIIA 期肿瘤转诊至放射治疗部门。

放射治疗的一般原则

放射治疗有可能对所有阶段的患者都有用，无论是治疗性还是姑息性治疗。放射治疗部门应参与所有类型患者的多学科讨论。

放射治疗的关键目标是尽可能控制肿瘤，同时尽量减少治疗毒性。最低技术标准是根据CT设计的三维适形放射治疗（3D-CRT）。

当需要安全地进行明确的放射治疗时，使用更先进的技术是合适的。这些技术包括（但不限于）4D-CT 和/或 PET/CT 模拟、IMRT（强度调制放射治疗）/VMAT（旋转容积调制放射治疗）、IGRT（图像引导放射治疗技术）、运动管理和质子治疗

( )。先进技术与旧技术的非随机对照试验表明，前者可降低毒性并提高生存率。

使用先进技术的医院应采用并记录具体的质量保证措施。理想情况下，治疗计划和程序经过外部认证。美国放射学会实践参数和技术标准可作为参考 (~//ACR//PGTS/toc.pdf)。

新辅助和辅助治疗的化疗方案

对于合并症或不耐受顺铂的患者，化疗方案为：

紫杉醇/m2，d1；卡铂 AUC6，d1；21天的周期。

化疗方案与放射治疗相结合

1. 同步化疗/放疗方案

顺铂 50mg/m2，d1，d8，d29，d36；依托泊苷 50mg/m2，d1-5，d29-33；同步胸部放疗。

顺铂/m2，d1，d29；长春碱 5mg/m2/周 x 5；同步胸部放疗。

卡铂 AUC5，d1；培美曲塞/m2，d1；一个周期21天，共4个周期；同步胸部放疗（非鳞状细胞癌）。

顺铂 75mg/m2, d1; 培美曲塞/m2，d1；21天周期，共3个周期；同步胸部放疗（非鳞状细胞癌）；± 培美曲塞 4 个周期/m2。

紫杉醇 45-50 mg/m2 每周一次；卡铂 AUC2；同步胸部放疗；± 2 个额外周期的紫杉醇/m2 和卡铂 AUC6。

2. 序贯化疗/放疗方案（辅助治疗）

顺铂/m2，d1，d29；长春碱 5 mg/m2/周，第 1 天，第 8 天，第 15 天，第 22 天，第 29 天；其次是放射治疗。

紫杉醇/m2，第一天3小时以上；卡铂AUC6，第一天超过60分钟；每三周一个周期，共两个周期；其次是放射治疗。

晚期或转移性疾病的全身治疗

（注：此部分主要为化疗方案，不包括驱动基因阳性靶向治疗）

具有最大获益潜力和可接受毒性的药物方案应该是晚期肺癌的首选治疗方案。

肿瘤分期、体重减轻、功能状态评分 (PS) 和性别可预测生存。

与最佳支持治疗相比，以铂类为基础的化疗可以延长生存期、改善症状并提高生活质量。

患者的组织学类型对于选择全身治疗至关重要。

PS评分较好的患者使用新药/铂类联合方案，可取得疗效：总缓解率（25%-35%）、无进展时间（4-6个月）、中位生存时间（8- 10个月）个月）、1年生存率（30%-40%）、2年生存率（10%-15%）。

任何年龄的 PS 3-4 患者都不能从细胞毒治疗中获益。

一线治疗

顺铂/培美曲塞对非鳞状细胞癌患者的疗效优于顺铂/吉西他滨，毒性更小。

在鳞状细胞癌患者中，顺铂/吉西他滨比顺铂/培美曲塞更有效。

建议采用两药化疗方案；添加第三种细胞毒剂会提高反应率，但不会提高存活率。一些患者可能适合单药治疗。

两个周期后进行疗效评估，然后每 2-4 个周期或有临床指征时对已知疾病部位进行 CT 评估（有或没有对比增强扫描）。

肺腺癌、大细胞癌、NOS (PS 0-1）:

贝伐单抗/卡铂/紫杉醇；

贝伐单抗/卡铂/培美曲塞；

贝伐单抗/顺铂/培美曲塞；

卡铂/nab-紫杉醇；

卡铂/多西他赛；

卡铂/依托泊苷；

卡铂/吉西他滨；

卡铂/紫杉醇；

卡铂/培美曲塞；

顺铂/多西他赛；

顺铂/依托泊苷；

顺铂/吉西他滨；

顺铂/紫杉醇；

顺铂/培美曲塞；

吉西他滨/多西他赛；

吉西他滨/长春瑞滨。

注意：贝伐单抗应使用至疾病进展；与贝伐单抗联用时应谨慎使用血小板减少高风险和潜在出血风险的方案；贝伐单抗的使用标准：非鳞状细胞，近期无咯血史；贝伐单抗不应作为单一药物使用，除非在初始治疗时与化疗联合，然后作为单一药物维持。

肺腺癌、大细胞癌、NOS 的一线治疗选择（PS 2）：

白蛋白结合紫杉醇；

卡铂/nab-紫杉醇；

卡铂/多西他赛；

卡铂/依托泊苷；

卡铂/吉西他滨；

卡铂/紫杉醇；

卡铂/培美曲塞；

多西他赛；

吉西他滨；

吉西他滨/多西他赛；

吉西他滨/长春瑞滨；

紫杉醇；

培美曲塞

鳞状细胞癌的一线治疗选择（PS 0-1）：

卡铂/nab-紫杉醇；

卡铂/多西他赛；

卡铂/吉西他滨；

卡铂/紫杉醇；

顺铂/多西他赛；

顺铂/依托泊苷；

顺铂/吉西他滨；

顺铂/紫杉醇；

吉西他滨/多西他赛；

吉西他滨/长春瑞滨

鳞状细胞癌的一线治疗选择（PS 2）：

白蛋白结合紫杉醇；

卡铂/nab-紫杉醇；

卡铂/多西他赛；

卡铂/依托泊苷；

卡铂/吉西他滨；

卡铂/紫杉醇；

多西他赛；

吉西他滨；

吉西他滨/多西他赛；

吉西他滨/长春瑞滨；

紫杉醇

新靶点和靶向药物

（除非本图中另有说明，建议均为 2A 类）