不忘初星，践行前沿——第二届领星肿瘤精准医疗国际峰会

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神外边疆

神外前沿新闻，3月24日，领星生物科技，《NEJM医学前沿》主办，嘉会国际医院肿瘤中心协办，“不忘初星，践行前沿——领星之二” “癌症精准医学国际峰会”在上海开幕（[图文直播]链接）

当日下午，复旦大学附属华山医院神经外科姚宇教授作为神经肿瘤学分会首位演讲嘉宾发表了题为《RANO免疫与靶向治疗共识》的演讲中国中枢神经系统胶质瘤研究”。和”学术报告。

胶质瘤治疗效果的判断一直是临床上的难题。 2010年，哈佛医学院提出了新的高级别胶质瘤治疗反应评价标准，即RANO标准。经过近6年的临床实践，RANO标准得到了神经肿瘤学界的认可，也成为高级别胶质瘤临床试验的通用评价标准。 （参考：【研究】如何判断脑胶质瘤的假性进展及治疗效果：RANO标准——高级别胶质瘤治疗反应评价标准|李文斌、康勋等）

演讲要点如下：（本文经演讲者审阅修改）

一、中国中枢神经胶质瘤免疫与靶向治疗共识

由中国医师协会脑胶质瘤专家委员会和上海市抗癌协会神经肿瘤分会牵头，共同编制了《中国中枢神经系统胶质瘤免疫与靶向治疗专家共识》（以下简称《共识》），去年8月确认，今年1月在中国举行。发表在医学杂志上。点击此处查看共识全文。

在制定“共识”的过程中，有各种制定小组，如文件、评估、起草、审查等小组，通过会议、邮件、短信、微信、电话等方式讨论制定. 《共识》分为总论部分和专论部分。介绍部分介绍各种主动和被动免疫及靶向治疗；引言部分主要讨论临床实践中如何操作。

《共识》的主要抽象点：

第1条：贝伐单抗联合治疗可延长复发性胶质瘤患者的总生存期（OS）。

贝伐单抗不常规推荐用于原发性胶质瘤患者，除非有明确的分子标志物，如低 MMP9 组和神经元前型或其他检测中的 IDH 野生型患者等。确定哪些患者在标准方案中最初受益于贝伐单抗对于复发，尤其是晚期复发，贝伐克联合使用会受益，我们中国临床试验的结果也支持这个结果（已提交）。

陈忠平教授指出，使用贝伐单抗后1个月内不建议手术，因为伤口切口有问题。

第 2 条：不建议在胶质瘤手术后常规使用抗表皮生长因子受体 (EGFR) 治疗。

因为抗EGFR I​​II期临床试验为阴性。但如果对患者了解透彻，结合分子标记筛查，也有可能识别出可能的受益者。

第3条：MET融合基因目前主要处于I期，II期尚未开展。

凝胶母体融合基因概率较低，I期试验安全，II期疗效评价可期

以上治疗需通过RANO标准进行评估（见下表）。但所有的免疫疗法都需要以标准来判断。国外评价PD-1（PD-L1）大约有5%-10%有益，大部分都不是很理想。比如PD-1（PD-L1）@ > 是治疗脑肿瘤所需要的）。9年前，华山团队使用该标准，在世界上首次报道了一篇关于PD-L1与胶质瘤干细胞关系的文章。

如今，免疫细胞疗法正在迅速变化，大多数中心都进行了细胞临床试验。关键是要拿出更准确的一手或二手证据，通过I期、II期（A/B）、III期临床试验等来证明。这需要有大的案例作为依据。

二、RANO 标准和标准

今天我会讲RANO标准和标准，因为这需要通过临床实践来掌握。

主要标准是2个指标：治疗有效，PR（部分反应）≥50%；如果PD（）为25%，就达到了目标，强化的标准也是肿瘤学中非常经典的评价标准。

MDT讨论：TMZ治疗4周后如何判断肿瘤区域的增强和扩大，有人直接说是假性进展，但根据RANO标准不能说是假性进展。 RANO标准，CR（部分响应），PR（部分响应），SD（稳定），PD（进度），100多页英文，写得很清楚。

虚假的进步只有在形象评价之后才解释，真正的评价需要用正式的标准来评价。 增强越来越小，最后稳定下来。在RANO标准中，同步放化疗3个月内不可能出现PD（进展），除非涉及两个因素，否则只评估复发，一般不考虑复发。

放疗、化疗后特殊靶向药物会出现影像学变化。 RANO 标准提出了 T2 图像或图像。虽然增强后肿瘤缩小，但T2图像或图像的增加表明肿瘤正在进展。

学术研究案例：联合贝伐单抗前，几个疗程后，增强图像显示肿瘤在缩小；在使用靶向治疗药物评估T2图像或图像后，肿瘤开始缩小，但患者的临床症状恶化。 T2的RANO标准评估只要临床症状恶化，即使没有影像学支持，也可以判断为进展（PD）。

贝伐单抗切片前后对比，用药后HIF因子和肿瘤侵袭性增加。因此，我们在《共识》中强调，原发性胶质瘤患者一般不推荐使用贝伐单抗；贝伐单抗仅用于复发性胶质瘤。伐珠单抗。

新病灶：RANO 标准提出 T2 图像或图像、增强项目和新病灶。如果新的病灶出现在放疗靶区之外，也被判定为RANO标准。进展（PD）。 PR、CR等可能需要更多的指标来确认是否处于晚期，而进展（PD）可以通过一个指标来判断。

TTF 电场治疗：目前尚不清楚是使用增强图像还是 T2 图像或可表示的图像。目前TTF电场治疗的疗效目前使用的是RANO标准，未来肯定会有新的评价标准。 TTF电场治疗需要很多案例，结合物理特性，采用新标准来改变RANO或新标准来确定成像如何变化。

RANO 标准肯定有局限性。如果做免疫治疗，细胞毒性和免疫机制是不同的。有的人体质好坏，免疫反应不一样。 TMZ的假阳性一般在3个月内，免疫治疗开始较晚，持续时间较长。免疫治疗取决于患者免疫状态的成熟度，这个过程相对较长。如果RANO标准有新的增强，一般判断有进展，但免疫治疗出现新病灶并不一定代表有进展，即需要确认是否有进展。

该标准不需要经过大量案例验证，而是由专家在临床实践中通过不断实践、讨论和验证而制定的。标准判断有两个关键点：一是判断有效，1个月后需要扫描；如果被判定为无效，则需要进行3次伪造。

高级别胶质瘤免疫治疗患者的影像分析

在高级别胶质瘤患者的分析中，增强磁共振成像是识别新病灶的重要标准； T2图像或图像的变化可以解释和解释新的病灶；免疫治疗早期（6个月以内）出现新病灶，可结合临床表现及随访（3个月）影像学检查进一步分析；完全缓解，部分缓解的患者还需要通过随访（4周后）影像学研究进一步证实。本例全外显子组测序检测结果：TMB总数88个，TMB-总数27个，占比30%以上，占其免疫治疗敏感性的20%以上。在免疫治疗中发挥重要作用。

免疫疗法前景广阔。我们也在临床试验中不断学习和体验。我们认为不同的免疫疗法有不同的影像学变化，值得关注。

演讲者简介

姚宇，复旦大学附属华山医院神经外科主任医师，医学博士，博士生导师。

师从著名神经外科院士周良富，现任华山神经肿瘤综合治疗病房主任，美国癌症登月计划国际成员，中国神经胶质瘤指南编写秘书及主要成员组，胶质瘤协作组中国秘书。美国《中华神经外科杂志》和《中华医学杂志》审稿人；国家自然科学基金委审稿人。

擅长各种脑肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤、垂体瘤、听神经瘤、髓母细胞瘤、海绵状血管瘤等）、脊髓肿瘤（脊髓内外神经鞘瘤、显微外科微创治疗及神经外科综合治疗策略）髓内肿瘤等疑难杂症。曾就职于美国著名的Mayo（2012年，施聪宇教授，专攻脑肿瘤微创手术），哈佛大学附属Dana-中心（2012年，史丛宇文教授，专攻恶性脑肿瘤的综合治疗），医学博士癌症中心（2009年，从宇文国教授和Mark R.，研究胶质瘤综合治疗）在神经外科和神经-肿瘤学。

曾获得医院级先进科研骨干、光华医学奖等。2008年获得复旦大学优秀博士后称号（当年医学类唯一获得者）并入选华山医院年度优秀人才培养奖励计划——华经奖、华英奖（2014）。多次在国内外学术会议上发表演讲，连续两次获得世界神经外科学会奖学金，并应邀参加2009年第14届美国神经外科年会和第15届世界神经外科年会2013年，2011年，在科室领导的帮助下，成立了“神经肿瘤综合治疗病房”，并获得2011年度上海市人才发展基金项目。 2013年6月，他在全国临床肿瘤学年会上报告了我国十个神经外科中心对胶质瘤的最新治疗理念。作为导师组成员，培养了神经外科博士后2人、博士6人、硕士8人。

姚宇相关报道：

[新闻]毛颖和姚宇团队发现脑胶质瘤发展的新免疫机制B7-H4，发表在著名期刊CCR