思考：1.鉴别诊断有哪些？应进行哪些检查？

思考：

1.鉴别诊断有哪些？

2.应该做哪些检查？

第二部分

具有进行性神经系统症状、疾病进展导致肿瘤增大和水肿并最终癫痫发作的胶质母细胞瘤患者似乎是最明显的诊断。但鉴别诊断还应包括其他神经系统并发症，其中一些不一定表明治疗失败，需要特殊治疗：

1.除了放疗相关的动脉血管疾病和癌症相关的血栓前状态也增加了脑肿瘤患者缺血性卒中的发生率。由于深静脉血栓和肺栓塞很常见，反常栓塞也可能发生。

2. 自发性瘤内出血，尤其是在胶质母细胞瘤和少突胶质细胞瘤中，可与贝伐单抗、抗凝剂或血小板减少症一起发生。

3. 甚至更稳定的肿瘤也可能出现癫痫发作并且难以诊断。患者病情缓慢恶化可能是由于反复进行非惊厥性电惊厥治疗和亚临床发作，类似于病情进展缓慢，只能通过持续的脑电图监测才能确诊。镇静剂中毒是另一个可能的原因。

4. 脑积水有两种原因：脑脊液循环的机械性阻塞（非交通性脑积水）或放射治疗导致脑脊液吸收减少、软脑膜扩散（交通性脑积水）。颅内压通常升高，特别是在症状快速进展的患者中，但在其他颅内压正常的脑积水 (NPH) 患者中进展缓慢。症状包括进行性步态困难、精神运动迟缓和认知障碍；可能不存在头痛、恶心和呕吐。在整个疾病过程中仔细监测心室大小对于诊断很重要。

5. 软脑膜肿瘤扩散或转移：进入蛛网膜下腔并扩散的肿瘤细胞会导致进行性神经功能恶化，即使原发肿瘤在 MRI 上看起来稳定。症状可能包括头痛恶化、背痛、共济失调、认知障碍、神经根病、颅神经麻痹和脑积水。脑脊液细胞学或典型 MRI 可确诊，包括神经、神经根、小脑镰、脑池、脊髓结节和沉积物强化。

6. 假性肿瘤进展：通常在放疗后2-3个月，部分肿瘤因炎症和坏死而在影像学上出现加重，与肿瘤进展非常相似。识别假性进展很重要，因为这些患者不是治疗失败的，不需要改变治疗。

7. 皮质类固醇停药：一些患者因剂量减少而出现肿瘤水肿加重，难以停药。此类患者恢复糖皮质激素后可迅速缓解，缓慢停药可改善症状。

8. 疱疹性脑膜脑炎：颅脑放疗和化疗会增加患者感染的风险。肿瘤相关异常使 MRI 难以识别脑炎体征。

9. 全身感染（尤其是化疗期间）、高血糖（继发于糖皮质激素）、肝功能衰竭（化疗相关的肝毒性或病毒性肝炎再激活）和垂体功能减退（辐射相关）等代谢原因都可能导致脑肿瘤患者的神经功能恶化。

患者的全头颅 MRI 显示脑室扩张，右侧脑室枕角周围轻度对比增强（图 A 和 D），没有明显的肿瘤进展、出血或中风。脊柱钆增强不明显。血小板正常，进行了腰椎穿刺（LP），无占位效应。脑脊液分析显示：蛋白 125 mg/dl，细胞学阴性，单纯疱疹病毒 PCR，颅内压正常。视频脑电图、尿常规、血常规未见明显异常。患者已停用糖皮质激素数月。

考虑脑室扩大，NPH行脑室腹腔分流术。在接下来的几周内，疑似临床症状逐渐好转。继续贝伐单抗治疗6个月，患者逐渐出现意识模糊、定向障碍、记忆困难加重、尿失禁、步态共济失调加重。

后续 MRI 显示对比增强（图 B 和 C）或高信号（图 E 和 F）没有显着变化。患者背痛加重，腰骶神经根症状加重。重复 MRI 无异常。脑脊液分析显示蛋白质 340 mg/dl，葡萄糖 30 mg/dl，白细胞计数 2，细胞学检查阴性。脑电图、血液和尿液检查均正常。

思考：

1.脑脊液细胞学和影像学检查正常，应该考虑什么？

2.如何改善我的症状？

图 A-J。头部影像及病理结果

诊断7个月后脑MRI T1WI增强图像显示轻度脑室扩大和残余肿瘤高信号（A）。尽管进行性临床恶化，诊断后 11 (B) 和 12 (C) 个月的扫描显示没有明显的肿瘤进展。 7 个月 (D)、11 个月 (E) 和 12 个月 (F) 的相应序列证实了肿瘤没有进展，这种现象在贝伐单抗治疗的患者中偶尔可见。

神经功能恶化和神经功能恶化缺乏影像学之间的这种分离使得诊断变得困难。尸检显示软脑膜肿瘤广泛扩散，苏木精-伊红染色较弱（G）和强（H），提示脊髓和神经根的神经胶质瘤（箭头）。 （一）肿瘤细胞覆盖马尾；胶质原纤维酸性蛋白免疫组织化学进一步证明了肿瘤的胶质性质，以棕色 (J) 显示。脊柱 MRI（未显示）未见异常，表明贝伐单抗存在“掩蔽效应”。

总结

患者在贝伐单抗治疗期间症状恶化提示软脑膜转移 (LM)。重复 CSF 细胞学和 MRI 未能证实 LM，并且症状和影像学表现之间有明显的区别，只能通过尸检来确认诊断。 LM 是一种常见的癌症并发症，治疗选择有限，建立这种诊断对于预后和姑息治疗（如局灶放射治疗）很重要。

LM 的诊断具有挑战性。第一次腰穿脑脊液细胞学的敏感性仅为50%左右，三次重复腰穿的敏感性提高到90%；大容量脑脊液分析也可以提高灵敏度。实体瘤，尤其是胶质母细胞瘤的细胞学敏感性极低。通过稀有细胞捕获技术鉴定脑脊液循环肿瘤细胞有助于诊断，但该方法仅限于上皮肿瘤，对胶质瘤无帮助。实体瘤中LM的诊断仍依赖MRI，其敏感性高于细胞学。

患者接受了 VEGF 抑制剂贝伐单抗，这是一种已知会混淆 MRI 对比增强的药物。由肿瘤分泌的促血管生成因子引起有孔的新毛细血管形成，缺乏血脑屏障（BBB）特性。这种破坏的 BBB 为肿瘤 MRI 对比度增强提供了基础。 VEGF 增加血管通透性，而抗 VEGF 治疗可能会降低对比增强。这或许可以解释为什么尸检时可见明显的软脑膜、广泛的脊髓和神经根播散性病变，并且症状明显，而在MRI上不明显。

在 2 名接受贝伐单抗治疗的肺癌脑转移患者中报告了这种临床和影像学分离，这些患者有软脑膜转移和 MRI 正常。一项贝伐单抗治疗脑胶质瘤软脑膜转移瘤的回顾性研究指出，尽管影像学有所改善，但部分患者出现症状恶化，再次证明了贝伐单抗的“掩蔽效应”。

因此，对伴有神经功能恶化的原发性或转移性脑肿瘤患者进行充分评估对于指导进一步的神经系统治疗非常重要。脑膜转移是导致接受抗血管生成药物治疗的胶质瘤患者无法解释的神经功能恶化的潜在原因。