急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年南昌）

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作者：中华内科杂志、中华医学杂志、中华消化杂志、中华消化内镜杂志、中华医学会消化内镜分会

前段时间，医脉通于2015年11月组织了由《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化内镜杂志》、《中华消化内镜杂志》和中华医学会消化内镜分会主办的相关领域。上半部分修订后的《急性非性行为诊疗指南（南昌，2015）》重点介绍了诊断、出血严重程度及预后判断等方面，此信息不断更新治疗内容，详情如下如下：

急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南（2015，南昌）

治疗

应根据病情，按照循证医学的原则，实施个体化分级治疗，并会同相关学科实施高危治疗。推荐的诊断和治疗流程如图2所示。

(一）监测出血迹象

1.症状及化验：记录呕血、黑便、便血的频率、颜色、性质、频率及总量，定期复查RBC计数、Hb、血细胞比容及血量等，需注意到血细胞比容只有在24～72小时后才能反映真正的出血程度。

2.生命体征和循环状况：监测、心率和体温、皮肤和甲床颜色、外周静脉（尤其是颈静脉充盈）等。意识障碍和排尿困难者需要留置导管、中枢如有必要，应测量静脉压和血清乳酸以应对严重出血。老年患者经常需要心电图、血氧饱和度和呼吸监测。

(二）液体复苏

1.补充血容量：应立即建立快速静脉通路，输血应选择较粗的静脉，最好是中心静脉导管。根据失血量短时间注入足量液体，纠正循环血容量不足。老年心肺、肾脏疾病患者，应防止过量输液，以免发生急性肺水肿。对于急性大出血，应尽可能进行中心静脉压监测以指导液体输入。以下体征对补充血容量有很好的指导作用：意识恢复；四肢由湿冷瘀伤转暖红润，直肠温度与皮肤温度的差值减小（<1℃）；从快速无力到正常强度，接近正常，脉压差>；尿量>0.5ml•kg-1•h-1；中心静脉压改善。

2.液体种类和体积：常用液体包括0.9% NaCl溶液、平衡溶液、全血或其他血浆替代品。当失血量大时（如>20%血容量），可注射胶体扩容剂。下列情况可输血，紧急时可同时输血和输血：①收缩压<，或收缩压与基本收缩压相比降低> ; ② Hb<70g/L，血细胞比容<25%；③心率增加（>120次/分）。一项大样本量的随机对照研究表明，对于上消化道出血患者，限制性输血（Hb < 70 g/L时输血，目标 Hb 浓度为 70-90 g/L）和开放输血（Hb < 90 g/L）与目标 Hb 浓度为 90-110 g/L 的常规输血相比，可改善预后患者，降低再出血率，降低死亡率。对于缺血等严重疾病的患者，可适当增加输血目标。

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(三）止血措施

1.抑酸药：抑酸药可以提高胃内的pH值，不仅可以促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有助于止血和防止再出血，还请客。临床常用的酸抑制剂包括PPI和H2受体拮抗剂。常用的PPI注射剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。身体拮抗剂注射剂有雷尼替丁、法莫替丁等。临床资料表明：①PPI的止血效果明显优于H2受体拮抗剂，起效快，可显着降低再出血的发生率。②尽早申请PPI，而前者应用PPI可提高内镜下出血病灶的表现，从而减少内镜下止血的需要。③内镜治疗后应用大剂量PPI可降低高危患者再出血的发生率，降低病死率。我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者经内镜止血后，与西咪替丁相比，静脉大剂量埃索美拉唑（80mg静脉推注+8mg/h连续72h滴注）可降低再出血率（0.9% 与 5.6%）。此外，大剂量埃索美拉唑静脉滴注及后续口服治疗安全性好，不增加不良事件；对于低危患者，可采用常规剂量 PPI 治疗，如埃索美拉唑40mg静脉滴注，2次/d，实用性强，适合在基层医院开展。建议内镜下止血治疗后的高危患者，如Ia至IIb级溃疡、内镜止血无效或内镜止血效果不确定者，联合抗血小板药物，或给予大剂量PPIs （如埃索美拉明）唑）静脉滴注72小时，可适当延长大剂量PPI疗程，然后改为标准剂量PPI静脉滴注，2次/d，连用3-5天，然后口服标准剂量 PPI 直至溃疡愈合。对于内镜黏膜下剥离术和/或内镜黏膜切除术后形成的人工溃疡，应按消化性溃疡标准给予抑酸治疗。溃疡愈合的首选药物。目前大多数研究建议，PPI标准剂量应从手术当天开始静脉给药，每天2次，2～3天后改为口服PPI标准剂量，每天1次，疗程为4至8周。

2.内镜下止血：起效快，疗效确切，应作为治疗首选。Ia 至 IIb 级出血性病变推荐内镜止血。内镜止血前，对于严重出血或急性活动性出血的患者，必要时可静脉滴注红霉素，可明显减少胃内积血量，改善内镜视野，且无明显增加。不良事件。常用的内镜止血方法包括局部药物注射、热凝和机械止血。药物注射可选择1：肾上腺素盐水、高渗肾上腺素钠溶液等，具有简单易行的优点；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固、热探头、微波等方法，止血效果可靠。，但需要一定的设备和技术经验；机械止血主要使用各种止血夹，特别适用于活动性止血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在局部注射药物的基础上，结合热凝或机械止血的方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。对于常规止血方法难以控制的出血，近年来已有临床报道使用喷雾或Over-The-Clip（OTSC）系统止血。

3.止血药：止血药的疗效尚未得到证实，不推荐作为一线药物。对于没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。

4.选择性：有助于确定出血的部位和原因，必要时可以进行栓塞。

5.手术治疗：对于经各种检查仍未明确诊断，出血持续，病情特别危险者；或药物、内镜及放射介入治疗失败者，可考虑急诊，术中可结​​合内镜检查确定出血部位后再治疗。

治疗的重要原因

对于出血病因明确者，为提高疗效，防止复发，应针对原发病进行病因治疗。如H.阳性消化性溃疡患者，应给予H.根除治疗和抗溃疡治疗。出血停止后应尽快开始根除治疗，并注意根除治疗后的随访评估根除效果。服用抗血小板药物所致上消化道出血的治疗，请参见《全国抗血小板药物防治胃肠道损伤共识》。

《指南细则》《2012年抗血小板药物防治消化道损伤中国专家共识》

来源：中华消化杂志，2015，35（12）：793-798