肠癌患者该如何确定用药方案？单抗、曲妥珠单抗

近两年，随着靶向和免疫治疗研究及基因分型相关研究的深入，越来越多疗效好、副作用小的药物成为结直肠癌患者个体化治疗和综合治疗的新选择，靶向治疗策略也从结直肠癌的三线或二线治疗推进到一线治疗。对结直肠癌患者的整体治疗预期均已大大提高。

那么，肠癌患者应该如何确定用药方案呢？

在诊断出结直肠癌后，医生建议对每位转移性结直肠癌 (mCRC) 患者进行基因检测，以确定该疾病的亚组，因为这些信息可以预测治疗结果。需要检测的基因有：

MSI、BRAF、KRAS、NRAS、RAS、HER2、NTRK相关靶向药物：MSI(H)-；纳武单抗

BRAF(+)——达拉非尼、曲美替尼；威罗非尼

RAS(KRAS-/NRAS-)——西妥昔单抗；帕尼单抗抗（抗EGFR）

HER2(+) - 曲妥珠单抗

NTRK(+) - 拉罗替尼

抗血管生成靶向药物

VEGF：贝伐单抗、阿柏西普：雷莫芦单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼

化疗药物包括：5-氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂、亚叶酸、卡培他滨、S-1）、TAS-102(/)

看到这么多种类如何选择和使用最佳的药物组合？

一线治疗

在服药之前，医生肯定会检查基因检测的结果。如果基因检测报告显示，如果没有RAS或BRAF基因突变，建议化疗联合抗EGFR靶向药物。一般建议一线必须使用抗EGFR靶向药物，后期使用效果会大打折扣。

如果治疗效果不好，则换用另一种化疗联合抗血管生成抑制剂，常用贝伐单抗。

如果患者不适合抗EGFR靶向药物，则直接使用化疗联合抗血管生成抑制剂。

如果上述方案均无效，请改用另一种化疗方案和另一种抗血管生成抑制剂。

大肠癌的化学通常选择多药组合，医生根据患者的实际情况进行组合。一般常用的有：

二线治疗

在二线治疗中，我们有不同的抗血管生成抑制剂可供选择。

在第一线，我们会选择贝伐单抗联合化疗。如果治疗失败，我们可以换用另一种化疗方案，继续使用贝伐单抗。当然，也可以在一个化疗方案的同时换用另一种靶向药物阿柏西普或雷莫芦单抗。

三线及后线治疗

结直肠癌一线和二线药物方案的选择通常是一些标准的化疗药物和靶向药物。

从三线治疗开始，属于后线治疗。后线治疗可以使用一些新开发的口服化疗药物，包括 TAS-102，以及 S-1 ()、瑞戈非尼，或一些免疫治疗药物，例如 (MSI-H)。

TAS-102

TAS-102是一种口服化疗药物，是（一种核苷代谢抑制剂）和（一种胸苷磷酸化酶抑制剂）的复方产品，用药要求很高，每4周为一个疗程，第一周第二周 周一至周五服药，周六及每日停药，第三、四周停药，开始下一个周期。期间，若患者无RAS突变，可与帕尼单抗联合使用。该方案的前提是患者之前没有使用过帕尼单抗。

赛吉欧

S-1（）也是一种口服化疗药物，属于氟尿嘧啶衍生物。口服赛吉奥胶囊80mg/m2/天，1天2次，早饭后1次，晚饭后1次，连服14天，停药7天；

瑞戈非尼

瑞戈非尼是一种口服药物抗血管生成靶向药物。它是一种浅粉色椭圆形薄膜包衣片剂。瑞戈非尼对结直肠癌的治疗效果良好，可显着延长结直肠癌患者的总生存期。推荐剂量：推荐剂量为（4片，每片含瑞格非尼40mg），每日一次，每疗程前21天口服，28天为一疗程。

免疫疗法

如果患者通过基因检测检测到 MSI-H，可以考虑免疫治疗。如果您只想使用单一药物，可以考虑使用 。对于 MSI-H 结直肠癌患者，派姆单抗有 50% 的机会缩小肿瘤。

除了单药免疫疗法外，不同免疫疗法的组合，例如联合使用（纳武利尤单抗）和（易普利姆玛），有 55% 的机会缩小肿瘤。

派姆单抗单药和纳武单抗联合易普利姆玛均已获FDA批准用于MSI-H结直肠癌患者的后续治疗，数据较为成熟。

拉罗替尼

是一种有效的、口服的、选择性的原肌球蛋白激酶抑制剂，作用于 TRKB、TRKB 和 TRKC 激酶。 2018年11月获批用于治疗包括结直肠癌在内的多达17种癌症，但需要检测/2/3基因融合突变，因此拉罗替尼也是后续治疗的一种选择。成年患者每天口服两次。

后期治疗通常不如一线和二线治疗有效，但也可以延长生存期。所以，如果我们可以选择不同的后线治疗方案，轮流使用不同的药物，也可以延年益寿。

不能耐受化疗怎么办？

此外，必须考虑结直肠癌患者的预后因素，即影响治疗效果的条件。主要影响因素有：癌细胞的远处转移、原发肿瘤的位置、基因突变特征、既往用药的反应和时间间隔，以及患者的虚弱程度会影响治疗效果和药物的选择方案。

尤其是身体虚弱，无法承受化疗副作用的患者，应该如何选择药物方案？

一般建议如下：

①单一靶向药物治疗，若无RAS基因突变，可选择西妥昔单抗或帕尼单抗

②抗血管生成抑制剂不能单独使用，必须与化疗联合使用。因此，可选择副作用较小的化疗药物与靶向治疗相结合，如伊立替康+贝伐单抗（或西妥昔单抗）

③单药免疫治疗，如MSI-H，选择派姆单抗

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