全球肿瘤医生临床治疗——2021版NCCN指南（上）

2020年底，作为指导全球肿瘤科医生临床治疗的权威指南，NCCN指南更新了肺癌治疗的理念。本次更新涉及一些最新的治疗理念。

EGFR阳性的术后患者已经接受了辅助化疗，还需要辅助靶向治疗吗？

2021年版NCCN指南首次推荐第三代EGFR-TKI奥希替尼作为术后IB-IIIA期EGFR突变患者的辅助治疗，接受过辅助化疗或化疗不耐受的患者可使用奥希替尼。

这是因为奥希替尼研究的独特设计，包括接受或不接受辅助化疗的患者，然后将他们随机分为两组，一组接受奥希替尼，另一组接受安慰剂。通过这种方式，可以探索辅助化疗+辅助靶向是否比辅助化疗或单独辅助靶向更有益。

目前，奥希替尼用于术后辅助靶向治疗的适应症已获得NMPA和FDA双重优先审评，预计将很快获批。

与过去相比，推荐进行基因检测的人群是否发生了变化？

由于 IB-IIIA 期患者推荐辅助靶向治疗，因此新指南自然也建议在 IB-IIIA 期患者的手术组织或活检组织中检测 EGFR 突变。

此外，过去不建议对肺鳞癌患者进行基因检测，除非在一些特殊情况下，但新版指南取消了这些限制，包括：从不吸烟、小样本活检和混合组织学类型。肺鳞状细胞癌患者的基因检测也可以与肺腺癌一样进行治疗。

寡转移性肺癌是否需要进行局部治疗？

如果肺癌转移，就不能手术吗？在临床表现方面，新版指南指出即使是同一细胞类型的病灶（如鳞癌、腺癌等）也不一定是转移灶，也可能是独立的原发肿瘤，适合用于局部治疗。.

此外，对于既往接受过治疗的EGFR敏感突变阳性的患者，之前的指南指出，对于“孤立性病灶”的患者，可以考虑局部治疗（立体定向放射治疗和手术）。2021版指南将“孤立病灶”改为“有限转移”，即寡转移。在临床试验中，寡转移一般是指3～5个转移灶。

EGFR阳性脑转移但无突变，可以考虑奥希替尼吗？

新版指南对标签进行了修改，对于中枢神经系统进展或脑膜转移的患者，无论阳性与否，均可考虑使用奥希替尼进行治疗。并且在研究中，脑膜转移患者使用了大剂量的奥希替尼。

与第一代EGFR靶向药物联合抗血管生成治疗（A+T）方案和第二、三代靶向药物单药方案相比，哪个更好？

2020年版NCCN指南增加了厄洛替尼+雷莫芦单抗、厄洛替尼+贝伐单抗的联合方案，其中厄洛替尼+贝伐单抗联合方案的推荐等级为2B，仅限“特定情况下使用”。一年后，2021版指南将厄洛替尼+贝伐单抗联合方案的推荐等级提升至2A级，并取消了“特定情况下使用”的限制，针对EGFR突变的抗血管联合治疗。地位又被提升了。

能否用于非 III 期患者的巩固治疗？

对于不可切除的 III 期患者，放化疗（同时和序贯）在 4 至 8 周内无进展，而 巩固治疗已被证明可延长生存期。

本次指南更新中，除Ⅲ期患者外，度伐单抗还可用于放化疗后不可切除的Ⅱ期非小细胞肺癌患者（Ⅲ期患者为1类推荐，Ⅱ期患者为2A类推荐）。

ALK阳性一线治疗方案，除了艾乐替尼还有什么？

该指南根据临床研究结果推荐药物。在癌症领域，一种新药的诞生，往往是从二线和三线适应症开始，逐渐走向一线，再到辅助和新辅助治疗。随着时间的推移，由于临床研究数据的逐渐成熟，许多肺癌药物在指南中的建议也发生了变化。对于 ALK 阳性患者，2020 版 NCCN 指南推荐艾乐替尼作为一线治疗优先。新版指南将布加替尼从“其他推荐”升级为“优先推荐”，与艾乐替尼挂钩。

PD-L1高表达的患者希望接受一线免疫治疗，但不能耐受化疗。只有派姆单抗是一种选择吗？

与化疗相比，一线单药方案可显着延长表达PD-L1的晚期非小细胞肺癌患者的总生存期，且安全性较好。此前，对于PD-L1高表达、化疗不耐受的患者，如果要选择免疫治疗，派姆单抗几乎是唯一的首选推荐。该指南将添加与派姆单抗相关的阿特珠单抗优先推荐方案。

据悉，用于一线治疗PD-L1阳性、EGFR/ALK阴性转移性非小细胞肺癌患者的上市申请已被纳入优先审评范围。

此外，纳武利尤单抗+易普利姆玛作为一线治疗的双重免疫方案从2A类推荐升级为1类推荐，尽管它不是“首选推荐”。

ROS1阳性首选克唑替尼还是恩曲替尼？

在2020版指南中，ROS1阳性患者的一线治疗药物是恩曲替尼和克唑替尼，两者并列。新指南特别强调，恩曲替尼更适合脑转移患者，对于克唑替尼耐药引起的脑转移，也优先推荐恩曲替尼。