PD-1单抗治疗如何更精准？如何确保慈善资源的最佳配置？

从2021年1月开始，由中国初级卫生保健基金会在中国肿瘤免疫治疗领域发起的“生命之钥”肿瘤免疫治疗患者援助项目（PAP）正式启动新项目。在新计划中，患者支付2个疗程的（药物K）后可申请2个疗程的补助​​；支付2个疗程后，他们可以申请长达2年的K治疗援助。

在临床实践中，PD-1单克隆抗体治疗如何更精准？如何保证慈善资源的最佳配置？随着越来越多的患者接受PD-1单抗治疗，越来越多的医生开出PD-1单抗，能否保证规范的临床应用和安全控制？

近日，在默克癌症高峰论坛上，笔者就上述问题与复旦大学中山医院呼吸内科胡杰教授进行了交流与交流。

记者：除了减轻患者的经济负担，K药新的PAP项目是否从临床实践的角度帮助患者受益？

胡杰教授：PAP项目的辅助时间点非常准确，节奏与临床实践中PD-1单克隆抗体疗效评价时间点一致。

通常在两个周期的治疗后，我们会给患者进行影像学肿瘤评估，以确定K药一线治疗方案是否有效。如果此时评估有效，我们将在接下来的两个周期继续治疗，之后每两个周期评估一次疗效。

在目前新的PAP方案中，如果患者在第一次评估（2个疗程K药）时显示PD-1治疗仍然有效（部分缓解[PR]或完全缓解[CR]），或者肿瘤稳定（SD），那正好可以在第三、第四个周期享受慈善援助。

对于接受一线免疫治疗联合化疗的非小细胞肺癌（）患者，前4个周期接受免疫联合化疗，然后停止化疗，进入免疫单药维持阶段治疗。在停止化疗时，患者还需要进行影像学评估，以判断肿瘤控制情况。

因此，无论是K药单药还是联合化疗方案，PAP项目都是在经济上帮助患者完成6个疗程（18周）的治疗，从而了解是否应该使用PD-1单克隆抗体进行治疗。时间长了，获得长期生存的概率是多少。

记者：这些PAP项目设计最大的好处是什么？

胡杰教授：我觉得最大的好处就是让这些早期可以受益于免疫单药或免疫联合治疗的人群的利益最大化，让他们在免疫的持续治疗中获得疗效。后期。扩大和巩固。

记者：早期获得CR和PR的患者是否更有可能活得更久？

胡杰教授：对于接受免疫治疗的患者，如果能从影像学检查中看到瘤体缩小，即CR或PR，那么这些患者完成两年疗程并获得长期生存的概率将高于 SD 且疾病进展 (PD) 患者更高。

但是，我们不能断定患者一定能够长期存活，因为也存在获得CR或PR的患者后期出现影像学疾病进展的可能性。但总体而言，这些患者长期生存的可能性更大。

记者：早期影像学检查为何如此频繁？

胡杰教授：患者在接受免疫治疗的过程中，会出现一些特殊情况。比如影像学检查可能会发现肿瘤突然增大，病情进展迅速，无法控制。

此外，早期影像学检查还可以帮助医生发现肿瘤的“假进展”。免疫治疗后，免疫细胞会在短时间内浸润肿瘤部位，使原肿瘤在影​​像学上显得更大或出现其他一些新的病灶。在这种情况下，对临床医生的考验是非常大的，因为这可能是一种“假进展”，即肿瘤在缩小之前就增加了。

因此，免疫治疗开始前后的影像学检查非常重要。临床医生必须对患者进行全面、完整、全面的检查，才能结合患者的其他指标和身体状况，准确判断患者是真进步还是假进步。

记者：除了关注免疫治疗的早期疗效，是否还需要关注免疫相关的不良反应？

胡杰教授：在免疫治疗的整个过程中，患者和疾病的管理不仅是主治医生对肿瘤进展的控制和疗效的判断，也是对不良事件管理的全面控制。

免疫治疗的总体不良反应发生率虽然低于化疗，但具有独特的、危害极大、甚至致命的不良反应。

任何想要试用PD-1单抗的临床医生，在使用免疫治疗前，一定要注意、了解并掌握免疫相关不良反应的管理。

记者：临床医生如何预测免疫相关不良反应？免疫相关不良反应是全身性的，需要多学科综合治疗和协同管理；综合医院有什么优势吗？

胡杰教授：患者在接受免疫治疗期间，医生要定期进行检查和随访。当患者出现意想不到的反应，如一些症状、体征或实验室检查结果异常时，医生必须保持警惕，做出充分的鉴别诊断。这相当考验临床医生的技能，医生需要有前瞻性的鉴别诊断方法。

免疫不良反应涉及多个器官和器官系统的功能，因此医生的鉴别诊断可能涉及各种系统疾病，如心脏、肝脏、消化、肠道、皮肤等，建立多学科协同综合治疗十分重要。免疫疗法的发展必须有这样的团队来支持和支持。综合医院在免疫治疗不良反应管理方面的优势将凸显。

针对不良事件的管理，中山医院专门成立了免疫不良反应多学科诊疗（MDT）小组，定期对所有免疫不良反应病例进行多学科综合研讨，以及相应的学术讲座。我们的肺癌免疫诊所也定期举办患者教育活动。

记者：所以对于免疫治疗，临床医生应该坚持“没有这颗钻石钻石就不要拿这件瓷器”的原则？

胡杰教授：首先，免疫治疗的抗肿瘤作用比较特殊，其不良事件的发生也比较特殊。与其他药物联合治疗增加了复杂性和特殊性。因此，免疫治疗在管理上非常困难且具有挑战性。

因此，在为患者开具免疫治疗处方之前，有很多适应症控制和初步的患者基线筛查，需要按照规范、规范的程序进行操作。在治疗过程中，临床医生需要非常严格、细致、全面。

此外，要遵守规范，严格按照国家批准的适应症用药。目前国内获批的PD-1/PD-L1产品很多，但都各不相同，免疫相关的不良反应也各不相同；临床医生不能相信某个PD-1单克隆抗体的结果或临床研究数据也可以通过审查另一个PD-1单克隆抗体来体现。

记者：对于接受慈善救助的患者，需要给予怎样的管理？

胡杰教授：目前，特殊疾病门诊的职责和职能非常广泛，包括对接受慈善救助的患者的随访和教育。对于接受慈善救助的患者，在随访过程中及时了解病情，及时帮助患者监测各项疗效和管理不良反应，为患者就医提供一定便利。

对于已经完成PAP“2+2”阶段并进入“2+PD”辅助阶段的患者，在此过程中仍需定期随访观察和监测各项指标。

因此，虽然免疫疗法给癌症治疗带来了一场革命，有望减缓部分晚期肺癌患者的病情，但医生们还是有必要加强自己的知识储备，不断判断筛查的优势，以利用免疫疗法最大限度地发挥其疗效。人群需要遵循指南和规范，同时需要具有综合治疗能力的强大医院平台来支持和支持临床医生实施免疫治疗。只有这样，才能用好免疫治疗的“双刃剑”，给患者带来最大的生存效益。