精诊联盟——河南站呼吸科四城联动高峰论坛于郑州圆满落幕

强化诊断联盟——河南站呼吸科四城联动高峰论坛在郑州圆满落幕。 【肿瘤资讯】特邀河南科技大学第一附属医院该分院主任、副院长毛益民教授，本次会议主席，第一届呼吸内科程喆教授郑州大学附属医院，河南省人民医院呼吸与危重症医学科赵立民教授，重点探讨组织分子检测作为金标准的优缺点及检测标本的选择，一线EGFR突变的非小细胞肺癌的治疗。优化选择等热点话题，分享了液体活检的优缺点，血浆检测阴性的临床应对措施，在检测平台不完善的前提下实现精准治疗最大化的优化方案，以及针对肝硬化患者的治疗方案难点等。 EGFR TKI耐药后脑转移 解开疑虑，立即明确国家药监局同日在网上批准的第三代EGFR TKI奥希替尼一线临床实践的指导意义晚期非小细胞肺癌EGFR突变，本文专为读者而写。

毛益民主任医师，医学博士，教授，博士生导师

河南科技大学第一附属医院副书记、副书记院长

河南科技大学呼吸病研究所所长

洛阳市呼吸系统疾病临床诊断研究中心主任

中华医学会呼吸病学分会肺血管病学组成员

中国康复医学会呼吸康复专业委员会委员

中国研究型医院协会重症医学专业委员会常务委员

享受国务院政府特殊津贴专家

程哲主任医师、教授、硕士生导师

郑州大学第一附属医院呼吸内科五科主任

郑州大学第一附属医院党支部副书记

中华医师协会全国优秀中青年呼吸内科医师

河南省医学会呼吸分会副会长

河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管病分会主任委员

河南省呼吸与危重症学会肺癌分会副主任

美国及VCU访问学者

赵立民，主任医师，博士，教授，博士生导师

河南省人民医院重症医学科气道病房呼吸科主任

河南省人民医院内科教研室副主任

中国优秀呼吸内科医生

美国胸科学会 (ATS) 会员

八、中华医学会呼吸分会第九届青年委员会

中华医学会呼吸分会哮喘组成员

中国中医药学会呼吸用药研究委员会常务委员

中国老年医学会呼吸分会会员

中国中西医结合学会过敏分会会员

中华中西医结合学会过敏分会呼吸性哮喘组副组长

中国研究型医院呼吸系统疾病专委会委员

质量控制和监控——在不平衡的开发质量保证的前提下

毛益民教授：医疗机构发展不平衡，如国家、省、地、县三级医院均衡资源不足。有几个方面：比如省级和国家级医院的监测平台比较完善。无论是呼吸科医师还是肿瘤科和病理学家加强合作，加强联系，都可以促进监测平台的进一步完善，这是一方面。二是部分地级医院或少数省级医院没有建设监测平台。有两个办法：一是医院要加强对监测平台建设的投入；监控能力。采集标本的质量控制和监测平台的质量控制是前提。如果没有良好的质量控制和监测平台，就会出现假阳性或假阴性，最终损害患者的利益。第三，第三方检验公司必须有资质或者国家更倾向于部分社会资本进入地方检验，即不需要医疗机构重复投资。医院投入的标准金额不如第三方的质量控制。较大的标准量会稀释成本并使质量控制更好。四是通过推进县级医院、省级医院等医联体加强合作，将合格或质控标本送医联体牵头单位。我认为这几种方式可以促进监控平台的完善。前提是必须做好检验和监控质量控制的质量控制，减少或尽量减少假阴性或假阳性。因此，在当前发展不平衡的情况下，监测平台可以通过这四种方式进行补充或完善，造福广大肺癌患者。

检测——血浆阴性检测组织标本的选择及临床对策

程喆教授：如何选择组织标本进行检测是临床医生经常思考的问题，直接决定了精准治疗能否取得好的效果。首先，目前的组织分子检测是金标准，已得到肯定，其诊断可靠性毋庸置疑，但在临床实践中也存在局限性。主要体现在两个方面：首先，组织分子检测是一种有创性、有创性的操作，有时会因为患者的PS评分等问题，可能不容易获取标本。这是标本的可及性。其次，肿瘤的最大特征——异质性，体现在肿瘤之间和肿瘤内部的异质性，导致临床对某一部位的组织检测存在局限性。其次，使用更多的标本类型来补充组织分子检测是临床实践中讨论的话题和方向。目前多采用小标本，如穿刺标本、支气管镜标本、胸腔积液脱落细胞等，是组织标本的良好补充。多项临床研究表明，将组织学获得的基因检测结果与其他小样本进行比较，临床疗效具有明显的一致性，可达37%~42%，一致性超过90%。一致性。此外，不同样品之间的检测状态也存在差异。有时肿瘤组织呈阴性，但胸腔积液呈阳性；有时原发灶与转移灶的检测结果不一致。针对这些常见的临床情况，不同标本相互补充，让患者获得更全面的基因检测结果。

目前，液体活检备受关注。如上所述，液体活检，例如血液检查和胸腔积液检查，更容易获得。从理论上讲，血液检测的最大优势在于它很容易获得，因为患者更容易接受抽血，这意味着更好的可及性。从另一个角度来看，由于组织学上肿瘤异质性明显，如果补充血液，就可以克服肿瘤异质性的问题，而且由于血液易于获取，可用于动态监测，非常有利于临床实践。补充。研究表明，对于血液检测呈阳性的患者，第三代奥希替尼治疗更为有效。从这个角度来看，验血用临床结果验证了它的可行性。但任何检测方法都有优点和缺点，血液检测也有很多缺点。由于影响检测的因素很多，什么时候抽血，什么时候空腹抽血，或者放化疗的时候，病人是否感染，采血量和采血管的选择都要正确。选择（采血使用EDTE管，不是肝素凝血管；EDTE管需要冷藏低温保存，常规抗凝管不能冷藏）。因此，温度要求一定要正确，否则会对测试结果造成严重影响。如果这些环节的质量控制不好，就会导致肿瘤细胞的评价和DNA的检测出现较大偏差。同时，也需要考虑包括NGS、NGS在内的不同检测方法检测结果的一致性。测试中可能存在假阴性问题。这是临床实践中血液检测的一个缺点，需要有针对性地加以克服。 AURA研究等临床研究的回顾性分析也明确得出组织和血浆阳性患者接受奥希替尼治疗的ORR和PFS比较相似，血浆阴性患者的PFS可以达到8.2个月，当血浆检测结果为阴性而组织检测结果可能为阳性时。第三，对于血浆阴性的患者，一半的组织学检查结果为阳性，PFS达到16.5个月。因此，从这一点来看，血检和输液检测阴性的患者仍应考虑重复组织学检测，为患者提供更多的治疗可能。

血检阴性需要复查，从以下几个方面入手： 1.在患者层面如何做，即对患者人群进行筛查。试验申请需填写规范，包括患者使用第一代药物的时间；那么影像学进展，包括患者是否有吸烟史等，一定要非常完整；采血时间需规范记录；不要喝太多水，尽量少吃油腻的食物；病人有感染、白细胞高或低时不要抽血，放化疗期间不要抽血。 ②检测标准化需要质量控制，包括对检测平台灵敏度的筛选。 ③肿瘤负荷。如果肿瘤负荷小，肿瘤细胞少，释放量小，即使采用非常灵敏的方法也可能检测不到，因此需要保证肿瘤细胞数量充足。 ④ 血浆检测有无远处转移漏检率较高，有转移患者需重新检测。 ⑤ 复试。复查时，最好选择组织标本。如果没有组织标本，可以通过细胞学检测来选择胸腔积液和脑积液。 ⑥ 对于脑转移患者，最好使用脑积液进行重采样检测，是临床比较常用的做法。

一线治疗和脑转移的基因检测

赵立民教授：TKI药物有三代，一、二、三代都有自己的地位。如果患者被诊断患有晚期非小细胞肺癌，则常规进行基因检测。如果是EGFR阳性，会考虑用TKI药物治疗。优先药物选择需要根据患者的个体情况而定。如果检测呈阳性，甚至发生脑转移，则将第三代药物置于一线位置。如果患者19、21突变阳性，则将一代置于首选位置。但是，第一代是联合化疗还是联合抗血管生成还需要分析。如果患者的PS评分和总体情况良好，包括很多因素，会选择吉非替尼等第一代TKI联合化疗，对总体PFS、OS和肿瘤负荷有非常显着的改善。如果是非鳞状上皮患者，特别是有胸腔积液等情况，会考虑联合抗血管生成的贝伐单抗治疗，需要观察不良反应，是目前的药物选择。

对于EGFR TKI耐药后发生脑转移的患者，治疗方案的选择非常重要。临床患者可能会先发现脑转移，或者使用第一代或第二代后产生耐药性，然后先选择奥希替尼，并在首要位置提及奥希替尼，因为奥希替尼对这种耐药性具有耐药性。药物后一些罕见的基因突变是有效的。此外，奥希替尼通过脑组织的浓度非常高，穿透力非常强。因此，对于耐药后发生脑转移的患者或首次诊断脑转移的患者，选择奥希替尼作为一线位置。在 EGFR TKI 耐药后发生脑转移的患者中，基因检测通常是基于组织的。我认为基于组织的检测也可以与液体活检相结合，包括血液和胸腔积液。也可以进行基因检测。首选是组织进行基因检测，血液和胸腔积液作为辅助联合措施。

奥希替尼获批用于晚期EGFR突变的一线临床实践指导

程喆教授：第三代EGFR TKI奥希替尼被列为晚期非小细胞肺癌一线治疗药物获批，增加了患者的治疗选择。过去最经典的方法是：当EGFR对突变敏感时，先选择第一代和第二代。当出现耐药性时，会检测 T790 突变。如果是阳性，患者将使用第三代。这是一个基本过程。随着第三代奥希替尼作为一线推荐药物，临床格局将发生一些变化，这将带来更多思考。以往的研究认为，第一代和第二代耐药后第三代的PFS和OS可能比直接使用第三代药物要短。从这个意义上说，患者的 PFS 和 OS 将得到延长和改善。其次，这是一个值得探讨的问题，因为原发性耐药可以进行更多的临床思考和探索。总之，作为一线推荐，会给临床带来很多变化。

毛益民教授：一般情况下，第一代EGFR吉非替尼使用一段时间后会产生耐药性，出现T790突变。因此，第三代药物主要用于出现耐药或T790突变的患者。病人。如果将奥希替尼用于一线市场，未来可能会有更多患者有机会作为一线治疗，避免一代耐药后发生突变，延长患者的生活质量和生存期希望奥希替尼能够应用于临床，让患者有更多的治疗经验，主要是看更多患者临床应用后的效果。

赵立民教授：中国一线奥希替尼获批治疗晚期非小细胞肺癌是一个重大新闻。批准适应症的原因来自许多临床研究，尤其是研究。研究表明，突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者，一线接受奥希替尼治疗，可受益于PFS、ORR、临床症状控制等重要指标。我们不应总是关注生存期，而应关注一些症状的控制、生活质量的提高等客观缓解率等重要指标。一线使用奥希替尼，这些重要指标都很好，所以这些临床多中心研究推荐奥希替尼作为一线推荐，符合现实世界或者真实临床情况。虽然当时奥希替尼并未获批一线治疗，但一线治疗仍有病例。目前的总体生存状况，包括症状缓解和生活质量都有很大改善，后续脑转移的发生时间明显延长。许多患者在使用奥希替尼之前已经发生脑转移，并且几乎没有后续选择。如果一线使用奥希替尼，后续方案很多。如果出现耐药，效果不好，可采用33.1%的后续化疗，可选择多种治疗方案，可能从第三代开始。到一二代，所以我觉得把奥希替尼带到一线是一个非常好的选择。