为什么贝伐珠单抗可以增强阿特珠单抗的疗效？|癌症研究

自2007年以来，索拉非尼一直是晚期肝细胞癌（HCC）的标准一线治疗药物，即使是行之有效的免疫检查点抑制剂也无法撼动其主导地位。

但这并非没有成功的迹象。

2016年开始的一项临床试验使用联合贝伐单抗（以下简称联合治疗）作为晚期肝细胞癌患者的一线治疗药物。研究人员发现，联合治疗在客观缓解率和无进展生存期方面表现良好。

基于这一结果，科研团队于2018年启动了全球多中心3期临床试验。去年9月发表的中期分析结果显示，阿特珠单抗联合贝伐单抗在中位总生存期方面优于索拉非尼。和作为一线药物的无进展生存期。这是十多年来第一个显示肝细胞癌患者总体生存率显着优于索拉非尼的随机 3 期试验。

然而，联合治疗的分子机制是什么？或者，为什么贝伐单抗会增强阿特珠单抗的疗效？是否有明确识别潜在受益人的分子标记？

了解这些问题可以指导患者进行精准医疗，并为研究人员继续开发下一代药物指明道路。

在上周结束的2020 AACR（美国癌症研究协会）年会上，作为临床研究的重要成员，嘉会国际肿瘤中心主任、哈佛医学院教授朱秀轩（Zhu）博士发表了专场关于免疫疗法临床试验的演讲。剖析了临床试验中对联合治疗反应良好的肝细胞癌患者的基因组特征，并提出了该治疗的潜在机制。以下以朱秀轩博士的演讲为基础。

事实上，早就知道大多数肝细胞癌肿瘤组织中血管丰富，VEGF和PD-L1高表达，PD-L1和VEGF的双重阻断在其他肿瘤中显示出临床获益，但其疗效在肝细胞癌中的作用以前还不清楚。

因此，在本次1b期临床试验中，研究人员招募了既往未接受过全身治疗的不可切除肝细胞癌患者，探索（缩写，一种PD-L1抗体，免疫测试点抑制剂）联合贝伐单抗（简称Bev，一种VEGF抗体，血管生成抑制剂）。

该试验的 A 组包括 104 名肝细胞癌患者，是一项单组、非随机组合研究，研究人员试图确定与临床反应或无临床反应相关的潜在生物标志物。F组119例肝细胞癌患者按1:1随机分为两组。研究人员重点分析了接受联合治疗的患者与单药治疗（以下简称单药治疗）的比较。哪些分子特征可能与无进展生存期 (PFS) 的改善有关。

读者可能对B到E组的试验结果感到好奇。实际上，这些入组的患者患有胃癌、转移性胰腺癌和转移性食管癌，还接受了或其他与之相关的药物。由于与肝细胞癌无关，我们就不一一列举了。

在 A 组中，73 名患者接受了全外显子组测序和肿瘤突变负荷（TMB）分析，其中 90 人接受了 RNA-seq 和基因印记分析。从这些分析中，他们希望找出患者的哪些分子特征与对联合治疗的更好反应有关，哪些可能与无反应有关。

对于许多肿瘤，突变负荷是预测免疫治疗反应的潜在生物标志物，而肝细胞癌的肿瘤突变负荷在肿瘤类型中大致处于中间水平。因此，研究人员没有观察到 TMB 与患者放射学反应或无进展生存率之间的明确关联。

常见的生物标志物在这里不起作用，使这项研究更加有趣。

接下来，朱秀轩等人。进行了全基因组分析，以比较有或没有缓解的肝细胞癌患者的基因表达差异。引人注目的是，他们发现与缓解相关的最重要特征是几种免疫相关基因的高表达，包括那些参与细胞溶解活性的基因（PRF1）、T 细胞活化/消耗（ICOS）、抗原呈递机制（ TAP2），INF 响应（GBP5） 基因。

使用标记基因富集分析 (GSEA)，研究人员还确定了可能与缓解相关的多种免疫相关途径，包括 INF α 和 γ 反应。全基因组分析为研究人员提供了一张全面的地图。随后，朱秀轩等人专注于评估PD-L1的表达水平和效应T细胞特征（包括PRF1和GZMB）。

他们发现这两种标志物都显示出与缓解的潜在关联，在完全缓解和部分缓解的患者中，两种标志物的基因表达水平高于疾病稳定和进展的患者。这些标志物的高表达与患者较长的无进展生存期相关，进一步支持了 PD-L1 和效应 T 细胞特征可用于确定联合治疗预后的可能性。此外，研究人员观察到，包括 CD8、CD4 T 细胞、NK 细胞、B 细胞和树突状细胞在内的各种免疫细胞的富集似乎与更好的缓解和更长的与寿命相关的无进展相关。

哪些生物标志物可能与联合治疗无反应有关？研究人员仅发现靶基因HES1的高表达，其高表达标志物通路被激活，可能与疾病进展和更短的无进展生存期有关。与新发现一致，先前的研究表明，DLL4 信号传导是抗 VEGF 治疗的潜在耐药机制。

寻找有反应者和无反应者的潜在分子标志物只是研究人员的一个小目标，更重要的是探索为什么贝伐单抗可以增强阿特珠单抗的疗效。为此，研究人员对F组部分患者（91例）进行了RNA-seq和基因印记分析。

有趣的是，在 A 组中发现的两种潜在生物标志物（PD-L1 和效应 T 细胞特征）与在 F 组中添加贝伐单抗的益处无关。换句话说，这些高表达的患者的无进展生存期相似组合和组中的两个生物标志物。

这表明贝伐单抗以其他方式影响患者反应。

通过进一步分析，朱秀轩等人。发现调节性 T 细胞特征的高表达与联合治疗组中改善的无进展生存期有关。这与在转移性结直肠癌患者和小鼠模型中获得的结果一致，阻断/通路直接抑制肿瘤诱导的调节性 T 细胞增殖，已知是抗肿瘤治疗失败的重要原因。

为了进一步支持这些发现，研究人员使用来自患者治疗前后的匹配活检样本评估了变化。无论患者是否处于缓解状态，联合治疗后表达水平都会降低，这种现象在接受单药治疗的患者中未观察到。

更令人信服的是，调节性 T 细胞 (T reg) 特征表达的减少在组合臂中具有完全和部分反应的患者中更为明显，但在疾病稳定或进展的患者中则不然。

在肾细胞癌中，骨髓炎症特征与添加贝伐单抗的益处相关。研究人员还在肝细胞癌患者中观察到了类似的结果，即联合治疗组中髓系炎症基因的表达与无进展生存期的益处呈正相关。

那么，哪些骨髓细胞亚群驱动了上述潜在关联？

朱秀轩等。专注于分析高表达的骨髓细胞，分别对应于 MDSC 样和 TAM 样骨髓细胞亚群。研究人员发现，在联合治疗组中，显着的 MDSC 样骨髓细胞亚群与更长的无进展生存期相关。

这些数据表明，除了促进血管生成外，VEGF/信号传导还通过几种途径促进免疫抑制。具体而言，VEGF/信号通路可能在促进肝细胞癌患者调节性T细胞增殖和MDSC募集和增殖中发挥重要作用，因此VEGF/可能通过调节性T细胞/募集和活性直接或间接抑制细胞毒性T细胞。靶向 VEGF 通路的贝伐单抗可能有助于克服这些免疫抑制，从而进一步增强抗 PD-L1 阿特珠单抗的治疗效果。

到目前为止，研究人员已经更完整地描述了抗促血管生成与免疫检查点阻断相结合如何增加临床益处的机制。当然，考虑到研究的样本量和回顾性，A组没有对照组，朱秀轩强调，这些发现仍需更大的前瞻性随机对照试验数据来证实。