患者女,65岁,因拟行转移化疗(组图)

2014年5月23日，安徽省立医院一名65岁的女性患者因结肠癌肝转移计划化疗入院。患者1个月前因食欲不振、腹痛3天入院。检查显示腹部包块，然后去安徽省立医院。 5月13日CT检查示升结肠至结肠肝曲部肠壁增厚，伴有多个小淋巴结，考虑结肠癌，建议结肠镜检查；肝脏多处病变，考虑转移癌。 5月16日结肠镜活检病理报告：（结肠肝曲）中低分化腺癌。诊断：结肠癌伴肝转移。无特殊病史，无食物药物过敏史。贝伐单抗联合奥沙利铂、卡培他滨联合化疗。

体检评分90分，疼痛评分0分。血常规、肝肾功能、尿常规、大便常规未见明显异常。齐珠单抗（0. 386 g，静脉输注，第 1 天）+ 奥沙利铂（150 mg，静脉输注，第 1 天）+ 卡培他滨（1 g，每天 2 次），口服，1 至 14 天）”方案化疗，同时给予抑酸、止吐等辅助治疗。化疗过程顺利，患者病情稳定后于5月30日出院。 6月18日，患者出现中上腹痛，再次入院。腹部直立X线片和腹部CT检查诊断为胃肠道穿孔和弥漫性腹膜炎。进行了紧急剖腹手术。术中腹腔内有大量粪液及粪渣，约2 000 ml，升结肠与回分离。盲区有一个约 5 cm 的穿孔，大小约为 5 cm × 2 cm。结肠肝曲可达到约7cm×5cm的肿块，固定。大网膜和肝脏可见多个转移性结节。然后对升结肠进行全身麻醉。行瘘管+回肠末端造口术，手术成功。患者血压74/52 mmHg，呼吸25次/min。同日入住重症监护室，接受机械通气、抗炎、维持水电解质平衡等对症治疗。 3 d后患者病情好转，拔除气管插管，转回普通病房。待患者病情稳定后，采用奥沙利铂联合卡培他滨方案继续化疗。

讨论

该患者接受贝伐单抗联合奥沙利铂和卡培他滨化疗治疗结肠癌肝转移，是晚期或转移性结肠癌的一线化疗。第一次化疗后第 23 天出现结肠穿孔。由于患者原发肿瘤位于结肠肝曲，穿孔位于升结肠，距回盲部约5cm，考虑肿瘤进展导致肠穿孔的可能性较低结肠穿孔是贝伐单抗已知的严重不良反应，奥沙利铂和卡培他滨均未见报道，故认为本例结肠穿孔为贝伐单抗所致。

贝伐单抗是一种重组人源化单克隆抗体，可选择性结合人血管内皮生长因子并阻断其生物活性。贝伐单抗的不良反应包括血压升高、蛋白尿、胃肠道穿孔、出血、血栓形成、胃肠道穿孔等。胃肠道穿孔是一种严重的不良反应，发生率1.1%，多见于初次用药6个月内治疗。贝伐单抗单药治疗的一项荟萃​​分析结果显示，贝伐单抗联合其他化疗药物可增加致死性不良事件的风险（相对风险=1.46，95%置信区间为< @1. 09 ~ l.94, P=0.01 );其中，出血（23.5%）、中性粒细胞减少（12.2%）和胃肠道穿孔（7.1%）是最常见的相关致死因素。目前，贝伐单抗致胃肠道穿孔的机制尚不完全清楚。

鉴于贝伐单抗可引起严重和致命的不良反应，临床使用时需密切随访，患者及家属应充分认识用药风险。如果患者出现突然的上腹痛、腹部压痛、反跳痛等症状，应及时就医。一旦确诊胃肠道穿孔，应尽快进行手术，并永久停用贝伐单抗。