转移性肾癌手术治疗（1）——肾原发后出现的孤立性转移瘤

转移性肾癌应综合治疗。手术主要是转移性肾细胞癌的辅助治疗，靶向药物的临床应用显着提高了患者的生存率。

1、手术治疗

(1）原发性肾脏病变的手术治疗

对于体能状况良好、危险因素低的患者，应首选手术治疗。对于肾肿瘤引起的严重血尿、疼痛等症状的患者，可选择姑息性肾切除术和肾动脉栓塞术，以缓解症状，提高生活质量。转移性肾细胞癌的手术死亡率为 2% 至 11%。北京大学第三医院泌尿外科张树东

(2）转移瘤的手术治疗

对于根治性肾切除术后有孤立转移的患者和有孤立转移且身体状况良好的肾癌患者，手术治疗是一种选择。对于有转移瘤的患者，根据患者的身体状况，可以同时或分期进行转移瘤切除和肾脏手术。目前主要推荐对免疫治疗反应不佳的患者切除转移灶。

2、药物

(1）细胞因子疗法

1）IL-2：大剂量IL-2适用于复发/转移或不可切除的IV期透明细胞癌患者，预后较好。主要副作用有乏力、发热、注射部位皮下硬结、皮疹/脱屑、腹泻、呕吐、转氨酶升高、血清肌酐升高、血尿素氮升高、贫血、呼吸困难等。大部分不良反应是可逆的。

中国患者IL-2推荐剂量：/D 1H，5d/W×1周，9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5×3周，停药一周后重复（推荐B级） .

2）IFN-α：转移性肾癌患者的中度和高剂量 IFN-α（超过 900 万单位）与安慰剂相比可增加一倍以上的 PFS（证据级别 Ib），尤其是对于那些低 中危肾透明细胞癌患者临床结局较好。

IFN-α推荐治疗剂量（推荐A级）：IFN-α每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。可从每次3MIU逐渐增加，第一周每次3MIU，第二周每次6MIU，第三周后每次9MIU。治疗期间每周进行一次血常规检查，每月进行一次肝功能检查。观察到白细胞计数小于3×109/L或肝功能异常等严重不良反应时应停药，恢复后继续治疗。如果患者不能耐受每次9MIU的剂量，可将剂量减至每次6MIU甚至3MIU。

(2）靶向药物治疗

1）索拉非尼：索拉非尼是一种多效性激酶抑制剂，可拮抗丝氨酸/苏氨酸激酶，如 Raf、-2、3、、FLT -3、c-KIT 和 RET 活性。

索拉非尼的推荐剂量为bid（推荐B级）。

2）舒尼替尼：舒尼替尼是一种羟吲哚酪氨酸激酶抑制剂，可选择性抑制-α、β、-1、2、3、KIT、FLT-3、CSF-1R和RET，具有抗肿瘤和抗血管生成活性。

舒尼替尼推荐剂量为50mg qd，4/2方案，即4周治疗，2周治疗为1个周期（推荐A级）。常见的不良反应有手足综合征、乏力、白细胞减少、高血压、血小板减少、贫血等。出现药物相关不良反应，及时对症治疗，必要时调整药物剂量和治疗方案，甚至终止治疗。

3）其他靶向药物

①依维莫司：对索拉非尼、舒尼替尼等激酶抑制剂治疗失败的晚期肾癌患者，可酌情使用依维莫司。依维莫司是一种口服 mTOR 抑制剂。依维莫司的推荐剂量为 10 mg，qd。

②阿西替尼：对于索拉非尼或舒尼替尼等细胞因子或激酶抑制剂无效的晚期肾癌患者，可酌情使用阿西替尼。阿西替尼是第二代抗血管生成靶向药物，是-1、2和3的强效选择性酪氨酸激酶抑制剂。与第一代抑制剂相比，它的抑制作用在亚纳摩尔水平，因此基本上没有抑制b-RAF、KIT和FLT-3。

阿西替尼的推荐起始剂量为 5 mg，bid。根据患者安全性和耐受性的个体差异，建议增加或减少剂量。

(3）化疗

仅推荐化疗作为转移性非透明细胞癌或转移性透明细胞癌伴明显结节病的患者的基本治疗（证据级别 III）。

用于治疗mRCC的主要化疗药物是吉西他滨、氟尿嘧啶或卡培他滨和顺铂。总体而言，化疗对mRCC疗效较差，化疗联合IFN-α或/和IL-2无优势。

(4）辐射

对于有骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移的患者，姑息性放疗可以减轻疼痛，提高生活质量。近年来开展的立体定向放疗（γ-刀、X-刀、三维适形放疗、调强适形放疗）对控制复发或转移有很好的作用，但应在有效的基础上进行。全身治疗。 .