恶性脑水肿的临床诊断与治疗的诊断和诊断方法

恶性脑水肿是恶性肿瘤患者的严重临床事件，可导致头晕、头痛、肢体功能障碍、认​​知功能改变等一系列神经系统症状和体征。

体征和症状

脑水肿症状的程度和严重程度取决于确切原因，但通常与颅内压力急剧增加有关。脑水肿的积聚可替代和压迫重要的脑组织、脑脊液和血管。

颅内压升高（ICP）是一种危及生命的外科急症，其特征是头痛、恶心、呕吐和意识下降。症状通常伴有视觉障碍，如凝视麻痹、视力下降和头晕。颅骨内压力的增加会引起血压的代偿性升高，以维持大脑中的血流量。当这种现象与呼吸不规律和心率下降有关时，称为库欣反射。库欣反射通常表明大脑受到脑组织和血管的压迫，导致流向大脑的血流量减少并最终死亡。

脑水肿的诊断

MRI是诊断脑水肿的首选，采用T2加权或序列。如果 MRI 不可行，则使用 CT。然而，在确定脑水肿的确切原因时，CT 扫描可能受到限制，在这种情况下，可能需要 CT 血管造影 (CTA) 或数字减影血管造影 (DSA)。

几种常用的脱水剂

高渗脱水剂

①甘露醇：是目前降颅压最有效的药物。可用于各种原因引起的脑水肿、颅内压增高，预防脑疝。

②甘油果糖：用于各种原因引起的急慢性颅内压增高和脑水肿。

③高渗盐水：目前AHA/ASA指南已明确推荐高渗盐水作为降低颅内压的首选药物之一，但对浓度、剂量、给药方式、给药时机的选择尚无统一意见。这是限制其临床应用的重要因素。

利尿脱水剂

①呋塞米：常与其他脱水剂合用，治疗急性脑水肿、脑疝等急危重症。

②托拉塞米：急性脑水肿、脑疝等需要快速利尿的危重疾病。

其他脱水剂

① 激素

A. 抗水肿治疗仅适用于需要缓解神经功能障碍的脑转移患者。地塞米松是最常用的药物，对血液中的电解质水平影响较弱。

B.地塞米松每天一次，每次4-16mg，静脉注射或口服。如症状缓解，逐渐减量，减量时间维持2-4周为宜；如果症状没有缓解，考虑增加剂量。

C.如果使用地塞米松超过4周，会显着增加肺孢子菌肺炎（PJP）的风险。如果患者正在接受化疗或放疗，或淋巴细胞计数复方甲氧苄啶。

②白蛋白

白蛋白占人体血浆胶体渗透压的80%，是维持血管内外水电平衡的重要因素。其分子量大，难以穿透血脑屏障，因此能有效地将脑组织中的水分输送到血管，消除脑水肿，降低颅内压。但白蛋白的治疗剂量、使用时机、疗程及作用机制尚不清楚，且价格昂贵，临床应用受到限制。

靶向药物能改善脑水肿吗？

脑转移和脑水肿对症治疗常用的药物有激素类、甘露醇类、抗呕吐和保胃药等。但长期、大剂量使用激素的不良反应也不容忽视，尤其是在使用免疫检查点抑制剂的同时使用激素，可能会削弱免疫功效。临床研究表明，抗血管靶向药物治疗脑转移瘤和改善脑水肿安全有效。

在一项研究中，59 例难治性脑水肿的颅内转移患者，其中胶质瘤 21 例（35.6%）和肺癌 19 例（32.2%），14 例乳腺癌（23.7%），接受贝伐珠单抗（2.8-6.52 mg/kg，中位剂量4.68 mg/kg）治疗，50名患者（ 84.74%)患者治疗后临床症状明显改善，55名患者(93.22%)脑水肿减轻。

最常见的不良反应是高血压，发生率为18.6%。可见贝伐单抗改善脑水肿安全有效。此外，贝伐单抗在改善颅脑放疗引起的脑水肿方面也有显着效果。

抗血管生成靶向药物（贝伐珠单抗）与其他药物联合治疗脑转移患者时，除了协同作用外，还有望减少激素的使用，减少激素相关的副作用，避免激素对免疫的影响检查点抑制剂。

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