国际通用的《2015年美国国立综合癌症网络肝胆肿瘤临床实践指南（版）》

维摩诘说：“所有的病都是我的病。”作为癌症患者，对于其他癌症患者来说，医生本人比“医者父母之心”更丰富。

也许是因为我从事肝病临床治疗和研究40多年，更有可能是因为我是肝癌患者和幸存者，来找我的肝癌患者络绎不绝咨询、诊断和治疗。我很高兴为他们服务，但让我担心甚至苦恼的是，很多病人都带着“晚期”疾病来找我，没有手术切除的机会。

根据国际巴塞罗那分期标准，如果肝癌小于2厘米，全身状态和肝功能都很好，称为极早期肝癌；如果肿瘤小于3cm，单个或不超过3个，全身状态和肝功能良好，如果功能较好，称为早期；如果肝脏有多个结节，称为中间期；若伴有远处转移，全身状态和肝功能较差，称为晚期；如果全身状态和肝功能较差，则称为晚期。为末期。国际公认的《2015年国家综合癌症网络肝胆肿瘤临床实践指南（V2版）》（以下简称《指南》）主张：对于极早期和早期肝癌，手术切除或肝移植，或消融（酒精注射液，对于中期肝癌，采用经动脉化疗栓塞（TACE）；对于晚期肝癌，提倡分子靶向药物索拉非尼；对于终末期肝癌，采用对症治疗，无需特殊治疗。

传统的 TACE 是将碘化油注入肝动脉。该药物可作为载体，将抗癌药物携带至肝癌细胞并杀死癌细胞。可作为栓塞剂，栓塞供应肝癌组织的小血管，切断癌细胞的“粮源”，使细胞“饿死”。死”。这种治疗约60%的病例肿瘤会缩小，但这种方法只是为“根治”治疗做准备。一般只做2到3次，再多做几次，肿瘤又能长出来。也就是说，治疗只是通向其他治疗的“桥梁”，不能单独治愈肝癌。

传统化疗对肝癌基本无效。放射治疗也没有给出好的结果。在药物治疗中，唯一获批的是索拉非尼。这是一种多激酶抑制剂，可阻断多种生长因子途径并抑制血管生成。由于肝癌是一种血管丰富的肿瘤，因此使用该药在理论上是合理的。不幸的是，该药物对延长患者生存期的作用有限。在欧洲研究中，接受该药物治疗的患者的中位总生存期仅比未接受该药物治疗的类似患者长 2.8 个月；在亚洲研究中，月亮只长了 2.3 个月。即使有效果，患者的肿瘤停止生长比未使用该药物的患者长 2.3 到 2.7 个月。

索拉非尼与化疗药物联用不太可能提高疗效；作用于血管生成通路的其他药物均未显示出比索拉非尼更好的效果。

索拉非尼的另一个缺点是不良反应多，包括腹泻（30%）、皮疹等，部分患者不能耐受。近年来还发现，索拉非尼很容易使肿瘤产生耐药性，即一次有效，然后无效。此外，也有研究认为，一旦出现耐药性，肿瘤生长得更快，更容易发生转移。

如何走出肝癌治疗的困境？早发现，早治疗，会取得良好的效果。但即使早期切除肿瘤，5年内约有40%会复发。对于复发性肝癌，如果只是单个肿瘤，或肝外单个转移（如转移到肺），仍然可以手术切除或消融（相当于“早期”肝癌），但大多数他们中的一些人失去了这种治疗的机会，成为非早期阶段。 “中度”或“晚期”肝癌。

非早期肝癌的治疗出路是综合治疗和个体化治疗，即根据患者的一般情况和肝功能状态，以及肿瘤在肝脏的大小和分布情况，采用个体化联合治疗。

近年来，我走访过在我院接受治疗的国内外肝癌患者。共采访了37名中晚期肝癌患者，他们都被认为不太可能存活半年以上。令我欣慰的是，其中 23 人存活了 1 年以上，8 人存活了 5 年以上，有的健康存活了 10 年以上。

2002年12月，家住广东清远的谭民警来我院时，肝脏肿大至肋骨以下5厘米，肝右叶13厘米。它是肝细胞癌，伴有少量腹水。我们先给他做了两次碘油肝动脉化疗栓塞术（TACE），肿瘤缩小到11cm，然后冷冻。手术后，他每天下午发烧38.5℃，持续了两个多月。病人心神不宁。我对他说：“发烧可能是好事，说明你的肿瘤快死了。”果然，他的肿瘤一天天缩小。到目前为止，他一直在正常工作。三年前，几位马来西亚记者到清远看望他。

吉林省还有一个高位病人。他能活下来真是太神奇了。 2004年，他的肝区疼痛。他去当地检查，发现是肝癌。肝脏有4个肿瘤，最大直径7厘米。这是一名预期寿命不超过一年的中期患者。患者求生欲望强烈，坐火车40多个小时才来到不远几千公里的我院，接受了TACE和冷冻治疗。他活了下来。一年后，新的肿瘤在肝脏中生长。他回到医院，重复上述治疗。四年后，他打来电话，说他已经活不下去了，他的肺部出现了两个转移瘤，左右各一个，就像一个乒乓球。我把他送到医院，接受了肺部肿瘤的冷冻消融；术后接受联合免疫治疗。五年后，他再次打来电话，说肝肺都没有肿瘤，但是有鼻咽癌，又是一个肿瘤。我打电话给他在当地进行放射治疗。多年来，老高和我们结下了深厚的友谊。上个月他打电话的时候，说一切都很好，希望我“放心”。

对于这些非早期肝癌患者（即失去手术机会），我们一般先做肝动脉化疗栓塞，最好用载药微球。它是1994年日本发明的一种药物，本世纪在欧盟和美国获得批准。药物的颗粒极细，进入支配肿瘤的动脉分支后，迅速扩张，栓塞血管，切断肿瘤的血液供应。同时，微球中的化学药物缓慢释放，形成局部高浓度化疗环境，杀死癌细胞。一般进行1～2次化疗栓塞，待肿瘤缩小后，在超声引导下进行冷冻消融。如果肿瘤非常大或形状不规则，应在不完全冷冻消融边缘给予无水乙醇注射或植入碘125颗粒。这是一种近距离放射治疗，可有效杀死邻近的癌细胞，而不会伤害人体和周围环境。同时或之后，检测血液中的免疫细胞和细胞因子，评估机体免疫功能，给予适当的免疫调节治疗，包括过继细胞（DC-CIK或NK细胞）输注，以预防或减少复发。

近年来，美国推出了一种新的肿瘤消融设备 ，这是一种不可逆的电穿孔技术。将电极针插入肿瘤边缘，施加高电压（3000 V），在电极之间形成短脉冲，引起细胞膜纳米级穿孔，导致细胞凋亡，这被认为是是一种“分子消融”。对于细胞成分较少的结构，如血管壁、神经、胃肠壁、输尿管等，纳米刀不会造成严重损伤。这种疗法的出现是对现有消融技术（如冷冻疗法）的极好补充。对于靠近大血管、神经和胃肠道的肝脏肿瘤，冷冻消融是一个问题，但纳米刀可以安全地消融。因此，如果血管栓塞、冷冻、碘种子植入、酒精注射、纳米刀连续使用，几乎所有的肿瘤都可以完美消融。这是肿瘤消融，尤其是肝癌治疗的一大进步。