菁睿学院青年才俊探讨肺癌精准治疗，快来围观吧！

精锐学院青年人才探讨肺癌精准治疗，快来围观！

睿行千里，成就“肺”。疫情并未影响中青年肺癌专家的学术热情，更多精彩的学术交流活动在网上举行。 2020年5月10日，精锐学院线上会议如期召开。江苏省肿瘤医院沉波教授担任会议主席，苏州大学第一附属医院王建平教授担任会议主席。肺癌领域青年人才“云”聚一堂，共话肺癌精准治疗的现状与未来。

金波教授：

后期处理盘点

首先，中国医科大学第一附属医院金波教授以“局部晚期非小细胞肺癌治疗盘点”为主题，分享了局部晚期非小细胞肺癌患者的临床诊治策略。小细胞肺癌（ ）”。 80%的患者在看到时都是局部晚期甚至晚期。局部晚期患者的异质性很大，治疗也是最困难的。为患者选择最佳治疗方案需要多学科合作。

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局部晚期的整体治疗原则

局部晚期疾病的整体治疗原则分为可切除和不可切除两类。可切除人群包括IIIA-non-N2（中央T4或肿瘤浸润至特定部位除外）和部分IIIA-N2（单部位N2淋巴结转移且直径小于2-3cm）。不可切除的人群包括：大多数临床 N2、所有病理性 N2 和所有临床 N3 患者[国家综合癌症网络 (NCCN) 指南]。金教授提到，N2人群不推荐手术切除的主要原因是手术切除不能改善此类患者的预后。即使在先进技术下进行R0切除，患者的生存获益仍然有限。

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第三代EGFR-TKI助力辅助治疗进阶之路

可以手术的患者也面临着术后辅助治疗的选择。辅助化疗可将生存率提高 5%。

广东省人民医院吴一龙教授领衔的研究开创了表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）的辅助治疗，首次证明完全切除EGFR突变阳性II期-IIIA（EGFR-TKI辅助治疗后N1/N2）肺癌合并淋巴结转移患者2年无复发生存期获益显着，N2患者获益超过随后，天津市肿瘤医院王昌利教授领衔的EVAN研究再次取得了阳性结果，两项研究都证明了相同的观点，即EGFR-TKI后EGFR突变患者的辅助治疗是一种安全有效的选择。

目前的III期临床试验表明，第三代EGFR-TKI奥希替尼在IB、II、IIIA期（+）患者的辅助治疗和肿瘤完全切除方面具有压倒性的疗效优势。 2020 年 4 月，独立数据监测委员会 (IDMC) 建议提前终止 III 期试验。但是目前的TKI药物辅助治疗还存在一些问题，比如患者处于什么阶段，服药多长时间？是辅助化疗的补充还是辅助治疗的替代方案？

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无法切除的患者——研究带来新的曙光

对于不能切除的Ⅲ期，根治性同步放化疗是标准治疗。当 2017 年的研究发表时，一场“海啸”席卷而来。该研究的最大意义在于打破了近20年来不可切除的Ⅲ期根治性同步放化疗疗效的瓶颈。

为了提高根治性同步放化疗的疗效，过去做了很多尝试，如增加诱导化疗、增加巩固化疗、增加放疗剂量以提高生存率。然而，这些传统的治疗尝试都以失败告终。本研究在根治性同步放化疗的基础上进行免疫巩固治疗，显着提高了无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。在2019年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上，该研究宣布序贯治疗组在根治性同步放化疗后的3年生存率达到57%，而传统根治性同步放化疗的生存率为30%~40%。放化疗。这种优势在更长时间的随访中仍然存在。

现场讨论的精髓

安徽省立医院王勇教授和江苏省肿瘤医院张智教授分享了EGFR突变III期不可切除患者的治疗思路：

1.对于不可切除的III期患者，常规推荐同步放化疗。如果条件允许，可以采用免疫维持疗法。对于不能耐受同步的患者，也可以使用序贯放化疗。特别是对于基本肺功能不是特别理想的患者，在综合考虑患者的病情数据后，针对具体患者提出具体建议，尽可能为患者选择更合适的方案。

2.对于已完成同步放化疗的患者，是否接受EGFR-TKI维持治疗需与患者及家属充分沟通后决定。现有的研究已经看到了曙光，我们期待未来有更多的数据来支持它。

3.研究告诉大家，术后辅助靶向优于常规术后化疗，延长PFS，延缓脑转移时间。建议一般不适合化疗的患者使用。

4.既往研究中靶向维持治疗的持续时间为2年。是否需要延长维持治疗的时间还需要更多的临床证据。

5.张智教授看好第三代TKI维持治疗是否优于第一代药物，认为2020年ASCO大会即将公布的数据值得期待。

福建省肿瘤医院林根教授：

治疗后奥希替尼耐药

林根教授提到：“如果不是经济问题，所有EGFR敏感突变的患者都应该在前线使用奥希替尼，欧美不会讨论如何在前线安排部队。”在奥希替尼的背景下，重新定义了治疗后的耐药性。传统化疗是最常用的方法。随着精准治疗的发展，以相应靶点替代其他靶向药物逐渐被越来越多的人所接受。只有明确奥希替尼耐药机制，才能对症下药。要选择最合适的方案，首先要明确耐药后的突变状态。奥希替尼耐药的原因主要与旁路激活、下游信号上调、其他位点突变、小细胞肺癌的转化有关。对于奥希替尼耐药后的治疗方案建议，也有基于不同证据水平的研究的不同建议。奥希替尼耐药后，根据耐药原因的不同，可以选择继续使用奥希替尼配合放疗等局部治疗，或者联合使用其他药物（表1）。表1：EGFR-TKI耐药后的治疗不同证据级别（RCT、评论、个案等）

在美国国家综合癌症网络 (NCCN) 指南中，进展缓慢或孤立的患者仍可以继续使用奥希替尼以及局部治疗。对于多发性转移，考虑中断奥希替尼治疗并改用其他全身治疗。 MET扩增是奥希替尼耐药最常见的原因，约占20%。建议对奥希替尼耐药的患者积极检测MET等相关基因。奥希替尼与 MET 抑制剂的组合可以成功克服耐药性。奥希替尼耐药导致继发耐药突变（主要是类型），发生率约为15%。还需要区分突变是单突变还是共突变，同时突变是顺式还是反式。对于反式突变，主要的治疗思路是结合第一代EGFR靶向药物和第三代EGFR靶向药物。其他继发性耐药突变，如RET重排，可与奥希替尼和BLU-667联合使用。

总之：建议对奥希替尼耐药的患者积极进行相关基因检测，明确耐药原因，实现精准治疗。

现场讨论的精髓

青岛大学医学院附属医院李晓晓教授和江苏省肿瘤医院范伟飞教授参与了这场激动人心的讨论：1.明确耐药靶点非常重要。药物机制采用不同的药物策略。

2.常见的EGFR依赖性耐药，可继续与奥希替尼及EGFR通路相关靶向药物联合使用。对于非依赖性耐药突变，可以使用相应的靶向药物，如靶向HER2、靶向BRAF的药物等。

3.如果没有明确的靶点或没有靶向药物，可以联合抗血管生成药物、局部治疗等。

EGFR突变患者的免疫治疗策略

苏州大学第一附属医院徐纯教授和山东省立医院冯洪教授参与“EGFR突变患者的免疫治疗策略”的讨论：

1. 不建议对晚期 EGFR M+ 患者进行免疫治疗。

2.免疫单一疗法对晚期 EGFR-TKI 耐药患者的益处仍然有限。

3.晚期EGFR-TKI耐药患者的多药免疫治疗需要综合考虑疗效、经济性和安全性。

刘益谦教授：

脑转移治疗清单

刘益谦教授：“奥希替尼治疗脑转移患者的疗效明显优于一、二代EGFR-TKI。对于EGFR突变阳性脑转移患者，一线目前使用奥希替尼是最好的。中枢神经系统（CNS）的转移，包括脑实质和/或脑膜转移，在疾病过程中发生率高，预后差，尤其是EGFR突变的疾病。化疗方案对脑转移患者的治疗效果有限，OS仅4-8个月，TKI可通过多种机制穿越血脑屏障，从根本上实现了脑转移患者治疗获益的可能。第三代TKI奥希替尼比其他TKI更容易通过血脑屏障（图1）。

图 1：第三代 TKI 奥希替尼比其他 TKI 更容易通过血脑屏障。该研究是第一个比较奥希替尼和化疗对中枢神经系统转移疗效的头对头研究。结果显示：与化疗相比，奥希替尼尼日利亚组显着延长了CNS转移患者的mPFS：11.7个月vs5.6个月（所有脑转移患者）；疾病进展和死亡风险显着降低 68% (HR=0. 32; 95%CI: 0.15-0.69;P=0.004）；在可评价疗效的患者中，CNS组与化疗组比较的ORR分别为70% vs 31%，CNS组与化疗比较的中位缓解持续时间（DoR）为8.9个月 vs < @5.7个月（可评估疗效者）；疾病控制率（DCR）甚至更高。93% vs 63%。在2019年欧洲医学肿瘤学会（ESMO）年会上，一个真正的-奥希替尼在EGFR突变和CNS转移患者中的世界研究——该研究再次带来了很好的结果。奥希替尼治疗阳性晚期无症状稳定CNS转移患者的总体客观缓解率（ORR）高达55%，并且mPFS高达9.7个月。该研究首次将三代TKI与标准疗法在一线治疗中进行比较。进一步分析疗效在CNS全分析组患者中，结果显示奥希替尼组的mPFS明显优于标准治疗组，未达到mPFS（NR）和13.9个月（HR=0.48; 95%CI：0.26-0.86;P=0.014），第三代TKI奥希替尼可降低52%颅内进展风险。与对照组相比，奥希替尼组的ORR分别为66%和43%。

刘教授总结：肺癌脑转移瘤是一个特殊的进化分支，应该尽量使用脑脊液检测驱动基因。脑转移瘤一线首选第三代药物奥希替尼研究+。

现场讨论节选 苏州大学第二附属医院张源教授和江苏省肿瘤医院吴源教授参与讨论：1.EGFR突变患者是靶向治疗的首选，与“骨转移相关事件”“脑转移相关事件”有关，认为在优势人群，尤其是无症状患者中，先使用奥希替尼比放疗更有效，获益更大。

2.对于无症状EGFR敏感突变脑转移患者，应选择全身治疗联合放疗。对于EGFR敏感突变的患者，早期靶向治疗及后续考虑放疗已成为临床主流选择。在整体思维的指导下，为患者选择最佳方案，从而提高患者的生存治疗和生存时间。

江苏省肿瘤医院王晓华教授：

EGFR突变的治疗——立足现在，开拓未来

目前，一、二、三代EGFR TKI均已上市，呈现“百花齐放”的态势。从EGFR-TKI一线治疗来看，第三代TKI奥希替尼优势明显。 2019年NCCN指南将第三代EGFR-TKI奥希替尼列为晚期EGFR敏感突变的一线一线治疗推荐。研究结果表明，一线使用奥希替尼可使晚期EGFR敏感突变患者在18.9个月的PFS中受益，而传统第一代EGFR-TKI带来的PFS仅为1 0.2 个月。在安全性方面，研究结果表明，与第一代EGFR-TKI相比，奥希替尼的不良反应发生率更低，安全性更好。在肺癌脑转移的防治中，曾经因奥希替尼的出现而极为棘手的难题也为脑转移患者带来了新的治疗选择。 AURA系列研究表明，与传统疗法相比，奥希替尼可显着降低脑转移患者的PFS。 EGFR-TKI联合化疗可延长PFS，部分研究可延长OS，但PFS1/2的使用与安全性需要权衡。 EGFR-TKI联合抗血管生存治疗可提高PFS，OS结果有待进一步成熟。目前联合治疗的研究主要集中在第一代药物和第二代药物的联合治疗上，期待未来第三代药物联合治疗的数据。

现场讨论的精髓

山东大学齐鲁医院刘延国教授和徐州市中心医院韩亮教授参与讨论：

1.对于共突变患者，第一代药物没有证据，第二代药物证据有限，第三代药物有效。对于很多特殊突变如MET、HER2、BRAF等，都有相应的药物。临床选择需要综合考虑药物的可获得性和安全性。

2.在非经典突变患者中，临床研究证据相对有限。奥希替尼在非经典突变患者中的应用需要更多的临床研究来支持。

总结

沉波教授、王建平教授在会后总结会议：NCCN指南推荐三代TKI药物一线治疗，奥希替尼可作为首选一线治疗。奥希替尼对脑转移患者的治疗优势明显，以奥希替尼为基础的全身治疗联合局部治疗为患者带来更多益处。目前，对于患者的治疗仍有许多未知数有待临床探索。精准治疗深入人心，未来将惠及更多患者。

个人资料

沉博教授

江苏省肿瘤医院/南京医科大学附属肿瘤医院，医学博士/主任医师。中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常委、中国抗癌协会肺癌专业委员会委员、CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员、 CSCO智慧医疗专家委员会、中国医学教育协会腹腔肿瘤专业委员会常务委员、中华医师协会结直肠癌MDT专委会委员、中国医学会肿瘤药物研究委员会常务委员中医药、吴阶平医学基金会肿瘤学部常务常委、江苏省免疫学会转化医学分会候任主席、江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会副主任委员、委员常务委员会和学术秘书江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会委员、江苏省医学会疼痛分会委员、江苏省抗癌协会胰腺专业委员会常委、肿瘤诊疗多学科协作组江苏省免疫学会组长、江苏省肿瘤医学质量控制中心书记。