2020年甘肃甘肃省医保扶贫政策精要20条（附全文）

时间：2022.07.05作者： 浏览次数：391

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为持续广泛宣传医保政策，统一政策口径，规范宣传内容，提高宣传效果，不断提高公众对医保政策的知晓率。根据省医保局《2020年甘肃省医保扶贫问题》、《2020年甘肃省医保扶贫明卡》、《甘肃省医保扶贫政策20条要领》重点内容，聚焦硬任务确保实现“医保全覆盖、补贴全落实、待遇全优、保障优厚” 对已建档立卡的贫困人口，在市区定点医疗机构实行“就医后付费”和“一站式”就医结算。就村卫生室门诊药品购买即刻结算的要求，结合我市实际医保政策，特制定本县《医保扶贫政策公告征求意见稿》。

一、参加费支付

（一）城乡居民参加基本医疗保险的好处

城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫的重要举措。只有参加基本医疗保险，住院医疗费用和部分门诊医疗费用才能按照基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策报销。只有这样才能大大减轻负担，才能有效缓解因病甚至大病所面临的经济困难。

(二）参与范围

1、城乡非就业居民（包括中小学生、学龄前儿童）；

2、各类全日制普通大中专学生；

3、已申请当地居留许可的人员；

4、国家、省、市规定的其他人员。

（三）保险支付资金标准和资金政策

1、基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障制度之一。大部分保险资金由国家补贴，个人缴费不到三分之一。例如，2020年城乡居民基本医疗保险筹资标准为人均770元，其中财政补助为每人520元，个人缴费为250元。征收2021年度保险费280元，财政补助每人550元。只有积极参与，按时缴纳保险费，才能充分享受国家医疗保险的优惠政策。

2、对已建档立卡的贫困人口等特殊困难人员进行参保补贴。

（1）国家对城镇低保人员、农村低保Ⅰ类参保人员、特困人员、孤儿、特殊照顾人员参加的基本医疗保险个人缴费全额补助和缴纳。基本医疗保险，比如2020年全额250元，2021年280元。

（2）建档立卡贫困人口、农村二、三、四类低保、城镇低保，个人基本医疗保险缴费按基本缴费标准缴纳。 2020年医保每人不少于50元，2021年按每人不少于120元的标准给予定额补助。

（3）农村二类低保人员按个人缴费的60%，2020年每人150元，2021年每人168元；三、四类低保每人每人100元。 2020年人，2021年120元；城镇低保差额保障对象、建档立卡贫困人口（与重点帮扶对象不符），2020年每人60元，2021年120元。

（3）全额补助领取者，个人不缴费，财政部门直接将补助金额划转至指定账户；定额补助领取者，个人先缴费，后进入补贴金额全部存入“一卡通”，不允许现金派发，确保所有参保人足额派发，有据可查。

(四）城乡居民基本医疗保险

1、城乡居民先到户籍所在地（居住证签发地）的乡镇人民政府或者社区，凭身份证（户口本）或者户口本到户口所在地的乡镇人民政府或者社区办理参保，然后到税务部门委托的代收机构（中国农业银行）。、农村信用社等），也可以通过手机APP、微信公众号等支付。

2、如果您异地参保，应按照“参保地点、费用缴纳地点”的原则，在居住地登记缴纳。

(五）参加城乡居民基本医疗保险的时间

城乡居民应当在上一年度末之前缴纳下一年度的保险费。缴费后，可按规定报销当年1月1日至次年12月31日发生的医疗费用。城乡居民医疗保险和职工医疗保险不得重复参加。

(六）新生儿保险条例

对于当年出生的新生儿，监护人应当自出生之日起90日内进行登记并缴纳保险费。参加保险并缴纳保费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日发生的医疗费用可按规定报销。10月1日至12月31日出生的新生儿，因户籍等问题，不能参加本年度的保险和缴纳保费。并从出生之日起至次年12月31日享受医疗保险待遇。

（根据省医疗保障局省财政厅省税务局关于做好新生儿参加城乡居民医疗保险工作的通知（赣医保发[2020]41号） )，对我市此前规定的“符合生育政策”进行了调整，规定新生儿出生当年不缴费，可与母亲享受相应的医疗保险待遇报销时，与母亲计算一个上限，但应按时支付下一年的保险费。调整以原政策为准）

二、报销标准

(一）基本医疗保险

1、普通门诊报销。没有最低支付线，也没有单一的治疗费上限。每年最高报销60元，报销比例70%。参保人员到县内定点医疗机构、村卫生室就诊时，可实现即时结算。

2、住院报销。我市城乡居民基本医疗保险住院报销政策规定，全市一级定点医疗机构起征点为300元，报销比例为80%，二级定点医疗机构起征点为600元，报销比例70%。三级定点医疗机构最低缴费额度为1000元，报销比例为60%。市外一级定点医疗机构起征点为500元，报销率为75%；二级定点医疗机构起征点为1000元，报销率为65%；三级定点医疗机构的起征点为3000元，报销率为55%。每年最高支付限额为6万元，单笔报销金额不超过总费用的90%。

政策范围内建档立卡贫困人口住院医疗费用基本医疗保险报销率高于普通居民5个百分点。（停止实施“10元85%”政策，停止实施“建档立卡贫困人口基本医疗保险无门槛”政策，恢复建档立卡贫困人口住院基本医疗保险门槛）

(二）重疾险

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1、城乡居民政策范围内的住院、门诊慢性病的医疗费用按现行基本医疗保险政策报销后，个人自费范围内的部分医疗费用超过5000元起征点的保单，将作为补偿基数，纳入大病保险的报销范围。补偿基数0-元（含元）报销60%；10-2万元（含2万元）报销65%；2-5l元（含5万元）报销70%；5-10 75%报销1万元（含10万元）；10万元以上报销80%，不设上限。

2、建档立卡贫困人口大病保险起征点为2500元，赔付比例高于普通人群5%。

（三）医疗援助

基本医疗保险和大病保险报销后，年度累计剩余医疗保险报销费用超过起征点的，提供基本医疗保险报销凭证、大病保险报销凭证原件、住院发票、病历首页、身份证、并提供“一次性折扣”。应当抄送户籍所在地乡镇人民政府医疗保险办公室办理医疗救助手续。

1、对于5000元以上的低收入家庭，5001万元-1万元补助的40%用于普通住院治疗，-2万元的50%，-4万元的60%，4万元元以上。比例为70%，年累计资助3万元。大病专项治疗对5000元以上的疾病给予70%的救助，年累计救助6万元。

2、城乡低保，医疗救助不设门槛，普通住院救助比例70%，年累计救助3万元。大病特殊治疗比例80%，年累计救助6万元。

3、已建档立卡的贫困户，医疗救助无门槛，普通住院救助比例75%，年累计救助3万元。大病特殊治疗比例85%，年累计救助6万元。

4、农村贫困人口大病特治病种（30种）包括：儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食管癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌, 肝癌, 乳腺癌, 宫颈癌, 急性心肌梗死, 白内障, 尘肺, 神经母细胞瘤, 儿童淋巴瘤, 骨肉瘤, 血友病, 地中海贫血, 唇腭裂, 尿道下裂, 耐多药肺结核, 中风, 慢性阻塞性肺气肿, 艾滋病机会性感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、严重的精神疾病、风湿性心脏病。

三、医疗报销注意事项

（一）选择就诊定点医疗机构

只能报销在医保确定的定点医疗机构就医，非在医保定点医疗机构就医的医疗费用不予报销。我省各级定点医疗机构可通过地方医保办服务大厅、地方医保局网站、微信公众号查询。

（二）基层首诊，下级转诊

1、城乡居民参保人员应根据病情到当地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

2、因病情需要转诊到上级医院就诊的，应当按照卫生部门的分级诊疗规定办理转诊手续。到市外就医的，必须到市人民医院或者市中医院办理转诊手续。医院级别越高，报销率越低。

3、初诊符合分级诊疗疾病者，原则上必须到投保地同级定点医疗机构就医，不得越权诊疗。

4、如果不办理转诊手续，直接到上级医院或省外就医，报销比例会降低。

(三）异地就医预约

1、因长期异地居住、工作、创业、上学、转诊等原因需要在市外或外省住院的城乡居民，等，应到参保地区的县、区医保局办理异地就医登记手续，备案后可异地就医，就医时可直接缴费。出院，只需支付自费部分。

2、未备案到异地就医的，不享受异地就医直接落户政策。出院后，需向参保地的县、区医保局出示住院手续和医疗费用账单，并按当地规定办理报销手续。

(四）“一站式”即时结算

参保城乡居民在定点医疗机构住院的医疗费用。在以下情况下，“一站式”医疗保险、大病保险、医疗救助将立即结算，患者出院时只需支付自费部分。

1、在参保城市内指定医疗机构住院；

2、办理转介和备案手续，持有省内就医、住院的社保卡。

按照分级诊疗、异地就医备案等规定，建卡立卡贫困人口在定点医疗机构实施住院费用“一站式”结算城内。

(五）这些费用可以报销

1.保单内的费用。指《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》三类。报销，其他医疗费用不予报销。

(1）“A类目录”的费用；

（2）“B 类目录”费用的 90%；

（3）部分药品、医疗物资、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关支付标准。

(六）无法享受医保报销政策

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1、在非定点医疗机构就医；

2、自杀或自残（精神疾病除外）；

3、因打架、酗酒、吸毒等造成的伤害或疾病；

4、工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等，明确由对方负责；

5、出国就医；

6、各种预防、保健、美容、健美、医学鉴定、不孕（孕）、性功能障碍等治疗；

7、其他按有关规定不予赔偿的情形。

四、门诊慢性病政策

(一）我市城乡居民基本医疗保险纳入门诊慢性病47例

Ⅰ类（7种）：尿毒症（慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析和非透析阶段）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植的透析治疗抗排斥疗法。

II类（14种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎合并肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、心脏病、合并心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、介入治疗后急性心肌梗死、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死、性早熟（9岁以下）。

III类（19种）：高血压（II级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性（类风湿性）关节炎、慢性活动性肝炎（包括乙肝、丙肝的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿和肺心病、糖尿病并发症、椎间盘突出症、慢性盆腔炎和附件炎、耐药结核病、癫痫、甲状腺功能亢进、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、严重帕金森病、阿尔茨海默病，银屑病。

第四类（7种）：黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾、普通肺结核。

（二）慢性病门诊执业资格标准

参加城乡居民医疗保险，患慢性特殊病后需要享受补助的，向本县户籍所在地的乡镇卫生院提出申请，并提交社会保障卡、身份证复印件，最近的1寸光头照片，以及近两年的相关疾病。县级以上公立医院的各类住院病历（加盖医疗机构病历专用章）或诊断证明、检验报告。县医保局按照国家统一的疾病临床适应症标准，对慢性病、特殊病人员进行临床诊断、鉴定、确认，

如果被保险人在范围内患有多种慢性病，只能确认其中一种。被保险人应选择最严重的慢性病或最符合确认适应症的慢性病进行申报；已确诊并享受慢性特殊疾病治疗的，不得申报其他慢性特殊疾病。

村级医生和驻村干部要对辖区内贫困人口进行普查，发现慢性病、特殊病患者，积极协助联系辖区内乡镇卫生院办理慢病门诊卡。

（三）门诊CNC报销

被确定为门诊慢性病和特殊疾病的参保居民可享受以下报销政策：不设门槛，在年度限额内报销实际费用的70%，超出年度限额部分不予报销。

第一类尿毒症（肾功能衰竭的透析治疗）每年累计限额6万元，其他疾病2万元；

Ⅱ类苯丙酮尿症患儿年累计限额1.4万元，其他疾病1万元；

第三类疾病年累计限额0.3万元；

第四类疾病年度累计限额为0.2万元。

特别提醒：慢性病门诊报销需提供公立医疗机构的正式账单。

（四）高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药保障政策

参保二级（或县级）及以上公立医院诊断的“两病”患者，尚不具备确定门诊慢性病适应症条件的，可纳入“两病”专项保险范围。 “两病”门诊用药，以乡镇为主。卫生所和村卫生室负责药物保护。高血压药物每年报销限额为400元，糖尿病药物每年报销限额为800元。高血压、糖尿病合并年度药品报销限额为1200元，报销比例为70%。

温馨提示：享受“两病”门诊使用特殊保障政策的患者，符合慢性特殊疾病认定条件的，在申报确认后开始享受慢性特殊疾病保障政策，不再享受“两病”门诊使用特殊保障政策。.

五、协商用药保障

(一）协商药物种类

国家协商药品是由国家集中组织协商确定的药品，价格大幅度降低，纳入门诊药品报销范围。目前正在谈判的药物有118个，包括：艾拉唑、甘草酸一铵、半胱氨酸氯化钠、谷氨酸精氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉鲁肽、利西拉来肽、达格列净、恩格列净、卡格列净、马格列他、塞来帕格、重组人组织纤溶酶原激酶衍生物、重组人尿激酶原、重组人凝血因子VIIa、罗沙司他、羟乙基淀粉130/0.4电解质、各种油脂乳液（C6～24)、复合氨基酸（18AA-Ⅴ-SF）、重组人脑利钠肽、波生坦、利奥西尕、马西坦坦、托伐普坦、

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