2.基本医疗有保障的标准是什么？怎么办？

定西医保2020年扶贫政策30问

一个

如何参加保险？

1.基本医疗保险的标准是什么？

贫困人口基本医疗得到保障，主要是指所有贫困人口都享有基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度。重病基本生活有保障。

2.为什么要参加城乡居民基本医疗保险？

(1）城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫的重要举措。只有参加基本医疗保险，才能按照规定报销住院医疗费用。有了基本医疗保险、大病保险和医疗救助政策，可以大大减轻看病负担。

(2）基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障之一。大部分保险资金由国家补贴，个人缴费不到三分之一。例如在2020年个人缴费250元，国家补贴。至少520元。只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受国家的好政策。

3.城乡居民基本医疗保险的覆盖范围是多少？

(1）城乡非就业居民（包括中小学生、学龄前儿童）；

(2）各类全日制普通大学生；

(3）已申请当地居留许可的人士；

(4）国家、省、市规定的其他人。

4.城乡居民如何参加基本医疗保险？

(1）城乡居民先到户籍所在地（居住证签发地）的乡镇人民政府或者社区，凭身份证（户口本）或者户口簿到保险登记，然后到代理机构委托的税务部门代收 可在银行网点（农行、农村信用社等），或通过手机APP、微信公众号等支付。

(2）按照“参保地点、缴费地点”的原则，在居住地登记缴费。

5.城乡居民参保后何时享受基本医疗保险待遇？

原则上，下一年度的报名费应在上一年度结束前缴纳。缴费后，可按规定报销当年1月1日至次年12月31日发生的医疗费用。

6.新生儿如何投保？

对于当年出生的新生儿，监护人应在出生之日起90天内进行登记并缴纳保险费。参加保险并缴纳保费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日发生的医疗费用可按规定报销。

7.建卡贫困人口在保险缴费方面享受哪些补贴政策？

(1）对于城乡贫困赡养者（含孤儿）、农村一等低保对象、城市低保全覆盖对象，个人缴费部分参加基本医疗保险由国家全额补贴，全部代您缴纳。

(2）建档立卡贫困人口、农村二三、四类低保、城镇低保，参加基本医疗保险的个人缴费部分，国家不低于每人60元 以人民币为标准给予定额资助。

第二

你对生病有什么看法？

8.我在任何一家医院看病都能得到报销吗？

没有。报销只能到各地医保指定的医疗机构报销。我市各级定点医疗机构可​​通过地方医保办服务大厅、地方医保局网站、微信公众号查询。

9.城乡居民该如何就医？

(1）城乡居民参保人员应根据病情到当地村卫生室、乡卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

(2）因病情需要转诊至上级医院就诊的，应按卫生部门分级诊疗规定办理转诊手续。医院级别越高，报销率越低。

(3）如果不办理转诊手续，直接到上级医院或省外就医，报销比例会降低。

10.异地就医政策？

(1）因长期异地生活异地、就业创业、就学、转诊等原因需要在市外或外省住院的城乡居民异地就医备案手续，备案后可持社保卡异地就医。到医院，可以直接用社保卡结算，只需要支付自费部分。

(2）未备案就异地就医的，不享受异地就医直接结算政策，需向县、投保地区的区医保局，按当地规定办理报销手续。

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11.我可以直接在药房和医院门诊用信用卡付款吗？

目前，由于各地医保门诊结算信息系统尚未实现省与全国互联互通，药店购药无法实现信用卡直接结算，不同地方的医院门诊。

三个

多少钱？

12.城乡居民普通门诊报销政策是什么？

普通门诊费用按每人每年100元为限，门诊日常诊疗不设报销上限。参保人在县级定点医疗机构报销50%； 70%在乡镇级定点医疗机构。

13.城乡参保患者报销门槛和报销比例是多少？

参保患者在定点医疗机构保单范围内发生的住院医疗费用，按照不同级别的起征点和报销比例设定。年度累计最高报销限额为8万元，总费用以出院日计算。其中：乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）最低缴费额度200元，报销率80%；县级医院、专科医疗机构、民营医院最低缴费额度500元，报销率70%；市级医院最低赔付线1000元，报销比例为60%；省级医院最低赔付线3000元，报销比例50%。

14.中药治疗报销有哪些优惠政策？

参保城乡城乡居民中医药住院费用、住院中药制剂全省统一配药、中药适宜技术增加按同级医疗机构报销比例加10个百分点。

15.已经住院登记的贫困人口，有哪些医保优待政策？

(1）建档立卡贫困人口住院政策范围内的医疗费用，基本医疗保险报销率比普通居民高5%。

(2）在被基本医保报销后，个人缴费超过2500元，重疾险按65%-85%的比例重新报销。与普通居民相比，最低还款线低2500元。元，报销率高5个百分点。

(3）对于城乡特困人员（含孤儿）、城乡低保、已报销基本医疗保险和大病保险的建档立卡贫困人口，剩余个人自理——对通渭、渭远、岷县3个深度贫困县的医疗救助比例不低于70%，救助比例提高到75%以上。

16.农村贫困人口可享受重大疾病医疗救助的25种疾病有哪些？

儿童先天性心脏病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗塞、白内障、尘肺、神经母细胞瘤, 儿童淋巴瘤, 骨肉瘤, 血友病, 地中海贫血, 唇腭裂, 尿道下裂, 耐多药肺结核, 中风, 慢性阻塞性肺气肿, 艾滋病机会性感染。

17.什么是承保的医疗费用？

在《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》三类中，以下三类费用种类为保单范围内的医疗费用，基本医疗保险按保单标准报销。其他医疗费用不予报销。

(1）A类目录费；

(2）“B类目录”费用的80%-90%；

(3）部分药品、医用物资、诊疗用品、医疗服务设施（床位费）符合相关支付标准。

18.哪些情况下不能使用医保报销政策？

(1）非定点医疗机构就医，非定点零售药店购药；

(2）自杀、自残（精神病除外）；

(3）因打架、酗酒、吸毒等造成的伤害或疾病；

(4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明明是对方责任；

(5）出国就医；

(6）各种预防、保健、美容、健美、医学鉴定、不孕症（孕）、性功能障碍等治疗；

(7）其他按照相关规定不予赔偿的情况。

四个

报销呢？

19.如何享受“一站式”即时结算？

城乡居民参保人在定点医疗机构住院的医疗费用。在以下情况下，“一站式”医疗保险、大病保险、医疗救助将立即结算，患者出院时只需支付自费部分。 （1）在参与城市内的指定医疗机构住院治疗；

(2）办理转介、备案手续，持社保卡跨市、跨州、跨省就医、住院。

20.城乡居民基本医疗保险纳入门诊的45种慢性病有哪些？

1类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析和非透析阶段）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、抗排斥白血病及器官移植治疗；

2类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎合并肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、心脏病合并心功能不全、心脏瓣膜替代抗凝治疗、介入治疗后急性心肌梗死、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死；

3大类（18种）：高血压（Ⅱ级及以上）、脑出血和脑梗塞恢复期、风湿性（类风湿性）关节炎、慢性活动性肝炎（包括乙肝、丙肝抗生素干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿肺心病、糖尿病并发症、椎间盘突出症、慢性盆腔炎及附件炎、耐药结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森病、阿尔茨海默病；

4大类（7种）：黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾、普通肺结核。

21.如何申请慢性病门诊卡？

如果患者患有上述45种门诊慢性病，应到当地县级以上医院诊断。符合条件的，当地县、区医保局应当及时办理慢性病门诊卡；村干部要对辖区内贫困人口进行普查，发现慢性病和特殊病患者，积极协助联系当地医保局办理慢性病门诊卡。各地区医保部门具体联系方式请登录甘肃省医保局网站（网址）。

22.如何享受门诊慢性病和特殊病的报销政策？

已领取慢病门诊卡的参保居民可享受以下报销政策：不设门槛，保单范围内费用的70%在年限内报销，超过年限的部分报销。限额将不予退还。其中：1型尿毒症（肾衰竭透析治疗）年累计限额6万元，其他疾病年限额2万元； 2型苯丙酮尿症患儿年累计限额1.4万元，其他疾病1万元； 3种疾病年累计限额0.3万元； 4种疾病年累计限额0.2万元。

23.高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者如何享受门诊报销政策？

经二级（或县级）以上定点医院诊断的“两病”参保患者纳入“两病”门诊药品特殊报销范围，乡卫生院、村卫生室主要负责药品保护工作。高血压药物每年报销限额300元左右，糖尿病药物每年报销限额600元左右，高血压糖尿病联合用药每年报销限额800元左右。

24.什么是扶贫政策？

已脱贫的建档立卡贫困人口仍可享受与未脱贫的建档立卡贫困人口相同的医保报销待遇。

25.什么是国家谈判药物？

国家议定药品是由国家中央机关协商确定的药品。目前正在谈判的药物有118个，包括：艾拉唑、甘草酸单铵、半胱氨酸氯化钠、谷氨酸精氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉鲁肽、利西拉肽、达格列净、恩格列净、卡格列净、马格列他、司来帕格、重组人组织纤溶酶原激酶衍生物、重组人尿激酶原、重组人凝血因子VIIa、罗沙司他、羟乙基淀粉130/0.4电解质、各种油脂乳液（C6～24)、复合氨基酸（18AA-Ⅴ-SF）、重组人脑利钠肽、波生坦、利奥西呱、马西坦坦、托伐普坦、艾力沙坦酯、沙库巴曲缬沙坦、奥曲肽、纳氟沙星、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、贝达喹啉、德拉马尼、艾拉酚替诺福韦、艾巴韦-格雷韦韦、雷迪帕韦、索非布韦、索磷布韦和维帕他韦 替代品、重组细胞因子基因衍生蛋白、雷替曲塞、阿扎胞苷、西妥昔单抗、贝伐单抗、尼妥珠单抗、tra司徒单抗、帕妥珠单抗、信迪利木单抗、拉帕替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼、安罗替尼、克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼、帕唑帕尼、阿西替尼、索拉非尼、瑞格非尼、舒尼替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、吡罗替尼、尼罗替尼、依鲁替尼、维罗非尼、鲁可替尼、伊沙佐米、培门冬酰胺酶、奥拉帕尼、重组人内皮抑素、西达本胺、氟维司群、硫培司亭、重组人干扰素β-1b、托法替尼、特立氟胺、依维莫司、阿达木单抗、英夫利昔单抗、利多卡因、喹硫平、帕罗西汀、尤瑞克林、维兰特罗、茚达格罗溴铵、奥马珠单抗、他氟前列酮、 、康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗、地拉罗司、司维拉姆、碳酸镧、钆特利、芪黄通蜜软胶囊、冬凌草滴丸、痰热清胶囊、金花清肝颗粒、麻芩消咳颗粒、射玛口服液、参武益肾片、芪黄颗粒、注射益气脉（冷冻） -干）、八味芪龙颗粒、督止丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、七雄通络胶囊、藏红花总苷片、注射用丹酚酸、血必净注射液、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡甲胺注射液、复方黄带片、食道平散、参益胶囊、注射用黄芪多糖。

26.参保患者如何享受国家协商药物门诊报销政策？

(1）参保患者在门诊使用协商药物，实行“预审备案”，即指定医疗机构经指定责任医师审核开具处方后，议定药品可在定点医疗机构或定点零售药店购买药品，然后持相关票据和手续到参与地区县、区医保局办理，按当地政策办理报销手续。

(2）当地定点医疗机构协商的药品种类不齐全的，可按规定到省内任一定点药品协商机构购买协商药品。

(3）省内协商药品定点医疗机构名单见甘肃省医疗保障局网站《医保扶贫政策问答》。

27.什么是电子医疗保险凭证？

甘肃省医保电子证是省内参保居民进行医保结算的电子身份证明。开通后，被保险人无需携带实体卡即可通过扫码或“刷脸”的方式就医买药。

28.如何激活医保电子凭证？

方法一：登录甘肃省医疗保障局微信公众号“医保服务”栏目，按照规定操作开通；

方式二：下载安装“全民医保服务平台”手机APP，通过实名制认证激活。

29.哪些行为被认为是骗取医保基金？

(1）定点医疗机构及其工作人员的欺诈行为：

①虚构医疗服务，伪造医疗单据，骗取医保基金；

②为被保险人提供虚假发票；

③应由个人承担的医疗费用，纳入医保基金支付范围；

④为不属于医疗保险范围的人申请医疗保险待遇；

⑤为非指定医疗机构提供信用卡计费服务；

⑥吊床住院病人；

⑦交换药品、耗材、物品、诊疗用品等，骗取医疗保障基金的；

⑧定点医疗机构及其工作人员的其他保险欺诈行为。

(2）指定零售药店及其员工的欺诈和欺骗行为：

①盗取医疗保险身份证件，为参保人套取现金或购买营养保健品、化妆品、日用品等非医疗物品；

②参保人员换取药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金；

③为非定点医疗机构提供信用卡计费服务；

④为被保险人开具发票或提供虚假发票；

⑤指定零售药店及其工作人员的保险欺诈等欺诈行为。

(3）被保险人的欺诈行为：

①伪造医疗服务账单，骗取医保基金；

②将自己的医疗保险凭证借给他人就医或持他人医疗保险凭证假名就医；

③非法使用医保身份证明，非法使用医保、耗材等，倒卖非法牟利；

④其他涉及参保人员的欺诈行为。

(4）涉及医保机构工作人员的诈骗和诈骗：

①不属于医保范围的，办理医保待遇；

②违规缴纳医疗保险费；

③其他涉及代理机构工作人员的欺诈性保险诈骗。

30.发现保险诈骗诈骗后怎么办？

(1）如发现欺诈性保险诈骗，可通过举报电话、网站、微信等渠道向各级医疗保障部门举报；

(2）举报经核实属实可获得奖励，奖励金额根据举报类别、涉及金额等因素确定。

导师：陈继生 主编：段承诚 供稿：张志华