【民生】2020年医保扶贫政策30问一参保如何办？

2020年医保扶贫政策30问

一

如何参加保险？

1.基本医疗保障的标准是什么？

贫困人口基本医疗得到保障，主要是指所有贫困人口都享有基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度。常见病和慢性病可在县、村三级医疗机构及时诊治。保证。

2.为什么要参加城乡居民基本医疗保险？

（1）城乡居民基本医疗保险是防止个人和家庭因病返贫的重要措施。只有参加基本医疗保险，住院医疗费用才能按照基本医疗保险报销。 ，大病保险和医疗救助政策，看病负担可以大大减轻。

（2）基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障之一，大部分保险资金由国家补贴，个人缴费不到三分之一。比如2020年，个人缴费250元，国家补贴至少520元，只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受国家的好政策。

3.城乡居民基本医疗保险的覆盖范围是多少？

（1）城乡非就业居民（包括中小学生、学龄前儿童）；

（2）各类全日制普通大中专学生；

（3）已申请当地居留许可的人员；

(4）国家、省、市规定的其他人。

4.城乡居民如何参加基本医疗保险？

（1）城乡居民先到户籍所在地（居住证签发地）的乡镇人民政府或者社区，凭身份证（户口本）或者户口簿到户口所在地的乡镇人民政府或者社区办理户口登记。保险，然后到税务部门委托的催收机构（农行、银行、农村信用社等）网点，也可以通过手机APP、微信公众号等方式缴费。

（2）异地参保人员，按照“参保地点、缴费地点”的原则，在居住地登记缴费。

5.城乡居民参保后何时享受基本医疗保险待遇？

原则上应在上一年度结束前缴纳下一年的保险费。缴费后，可按规定报销当年1月1日至次年12月31日发生的医疗费用。

6.新生儿如何投保？

对于当年出生的新生儿，监护人应当自出生之日起90日内进行登记并缴纳保险费。参加保险并缴纳保费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日发生的医疗费用可按规定报销。

7.建卡贫困人口在保险缴费方面享受哪些补贴政策？

（1）对城乡特困人员（含孤儿）、农村一等低保对象、城市低保全覆盖对象，个人参加基本医疗保险缴费部分全额国家补贴并全额支付。

（2）对于建档立卡贫困人口，农村二三四类低保和城镇低保，参加基本医疗保险的个人缴费部分，国家按标准每人不少于60元 提供固定经费。

二

你觉得生病了怎么办？

8.我在任何一家医院看病都能得到报销吗？

不。报销只能到各地医保指定的医疗机构报销。我市各级定点医疗机构可​​通过地方医保办服务大厅、地方医保局网站、微信公众号查询。

9.城乡居民该如何就医？

（1）城乡居民参保人员应根据病情先到村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

（2）因病情需要转诊至上级医院就诊的，应按卫生部门规定办理转诊手续，分级诊疗。医院，报销率越低。

（3）如果不办理转诊手续，直接到上级医院或省外就医，报销比例会降低。

10.异地就医政策？

（1）因长期异地生活异地生活、就业创业、就学、转诊等原因需要在市外或外省住院的城乡居民）到参保地区县、区医保局办理异地就医备案。备案后，您可以携带社保卡到异地就医。出院时，可直接用社保卡结算，只需缴纳自费部分。

（2）未备案自行异地就医的，不享受异地就医直接落户政策。

11.可以在异地药房和门诊直接刷卡吗？

目前，由于各地医保门诊结算信息系统尚未实现省内与全国的互联互通，不同地区的药房和医院门诊无法实现信用卡直接结算。地方。

三

它要多少钱？

12.城乡居民普通门诊报销政策是什么？

普通门诊费用按每人每年100元为限，门诊日常诊疗不设报销上限。参保人在县级定点医疗机构报销50%；70%在乡镇级定点医疗机构。

13.城乡居民参保患者住院报销门槛和报销比例是多少？

参保患者在定点医疗机构政策范围内发生的住院医疗费用，按不同级别设置起征点和报销比例。年度累计最高报销限额为8万元，总费用以出院日计算。其中：乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）最低缴费额度200元，报销率80%；县级医院、专科医疗机构、民营医院最低缴费额度500元，报销率70%；市级医院最低赔付线1000元，报销比例为60%；省级医院最低赔付线为3000元，报销比例为50%。

14.中药报销有哪些优惠政策？

参保城乡城乡居民中医药住院、住院中药制剂全省统一配药、适宜中药技术费用提高10个百分点按同级医疗机构报销比例计分。

15.已经住院登记的贫困人口有哪些医保优待政策？

（1）对建档立卡的贫困人口在政策范围内住院所发生的医疗费用，基本医疗保险报销率比普通居民高5%。

（2）被基本医疗保险报销后，个人自付2500元以上，重疾险将再次报销65%-85%。与普通居民相比，最低缴费线低2500元，报销高5个百分点。

（3）城乡特困人员（含孤儿）、城乡低保、已报销基本医疗保险和大病保险的建档立卡贫困人口，剩余个人自费部分不低于70%。提供医疗救助，将通渭、威远、岷县3个深度贫困县的救助比例提高到75%以上。

16.农村贫困人口可享受重大疾病医疗救助的25种疾病有哪些？

儿童先天性心脏病、儿童白血病、胃癌、食管癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗塞、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药肺结核、中风、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会性感染。

17.什么是保单内的医疗费用？

在《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》三类费用中，以下三类费用属于政策范围内的医疗费用，基本医疗保险按政策标准报销。其他医疗费用不予报销。

（1）“A 类目录”的费用；

（2）“B类目录”费用的80%-90%；

（3）部分药品、医用物资、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关支付标准。

18.什么情况下不能享受医保报销政策？

（1）非定点医疗机构和非定点零售药店购药；

（2）自杀和自残（精神疾病除外）；

（3）因打架、酗酒、吸毒等造成的伤害或疾病；

（4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明明是对方责任；

(5）出国就医；

（6）各类预防、保健、美容、健美、医学鉴定、不孕（孕）、性功能障碍等；

（7）其他按照有关规定不予赔偿的情况。

四

报销怎么办？

19.如何享受“一站式”即时结算？

参保城乡居民在定点医疗机构住院的医疗费用。在以下情况下，“一站式”医疗保险、大病保险、医疗救助将立即结算，患者出院时只需支付自费部分。（1）参加城市内定点医疗机构住院治疗；

（2）办理转介备案手续，持社保卡跨市、跨州、跨省就医、住院。

20.城乡居民基本医疗保险纳入门诊的45种慢性病有哪些？

第一类（7类）：尿毒症（慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析和非透析阶段）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害的透析治疗、恶性肿瘤的放化疗、白血病、器官移植抗-排斥疗法；

第二类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎合并肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、心脏病、合并心功能不全、心脏瓣膜置换术及抗凝治疗、介入治疗后急性心肌梗死、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死；

3大类（18种）：高血压（Ⅱ级及以上）、脑出血和脑梗塞恢复期、风湿性（类风湿性）关节炎、慢性活动性肝炎（包括乙型和丙型肝炎用抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿肺心病、糖尿病并发症、椎间盘突出症、慢性盆腔炎及附件炎、耐药结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、严重帕金森病、阿尔茨海默病疾病;

4大类（7种）：黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾、普通肺结核。

21.如何办理门诊慢病卡？

如患者患有上述45种门诊慢性病，应由当地县级以上医院诊断。符合条件的，当地县、区医保局应当及时办理慢性病门诊卡；跟踪辖区贫困人口，积极协助发现慢性病、特殊病患者联系当地医保局办理慢性病门诊卡。各地区医保部门具体联系方式请登录甘肃省医保局网站（网址）。

22.慢性病门诊如何享受报销政策？

领取慢病门诊卡的参保居民可享受以下报销政策：不设门槛，保单范围内费用的70%在年度限额内报销，超出年度限额部分不予报销。得到补偿。其中：1型尿毒症（肾衰竭透析治疗）年累计限额6万元，其他疾病年限额2万元；2型苯丙酮尿症患儿年累计限额1.4万元，其他疾病1万元；3种疾病年累计限额0.3万元；4种疾病年累计限额0.2万元。

23.高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者如何享受门诊报销政策？

经二级（或县级）以上定点医院诊断的“两病”参保患者纳入“两病”门诊药品专项报销范围，乡镇卫生院、村卫生室主要负责药物保护。高血压药物年报销限额300元左右，糖尿病药物年报销限额600元左右，高血压糖尿病合并用药年报销限额800元左右。

24. 扶贫政策是什么？

已实现脱贫的建档立卡贫困人口，仍可享受与未脱贫的建档立卡贫困人口同等的医疗保险报销待遇。

25.什么是国家谈判药品？

国家协商药品是由国家集中组织协商确定的药品，价格大幅度降低，纳入门诊药品报销范围。目前正在谈判的药物有118个，包括：艾拉唑、甘草酸一铵、半胱氨酸氯化钠、谷氨酸精氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉鲁肽、利西拉来肽、达格列净、恩格列净、卡格列净、马格列他、塞来帕格、重组人组织纤溶酶原激酶衍生物、重组人尿激酶原、重组人凝血因子VIIa、罗沙司他、羟乙基淀粉130/0.4电解质、各种油脂乳剂（C6～24)、复合氨基酸（18AA-Ⅴ-SF）、重组人脑利钠肽、波生坦、利奥西尕、马西坦坦、托伐普坦、

26.参保患者如何享受国家协商药物门诊报销政策？

（1）参保患者在门诊使用协商药，实行“预审备案”，即指定医疗机构经指定责任医师审定后，协商药可在到定点医疗机构或定点零售药店，持相关单据和手续到投保地区县、区医保局，按当地政策办理报销手续。

（2）如果当地定点医疗机构协商的药品品种不齐全，可按规定到省内任一协商药品定点药业机构按规定购买。

（3）省内协商药品定点医疗机构名单见甘肃省医疗保障局网站“问答”栏目。

27.什么是医保电子证明？

甘肃省医疗保险电子证是省内参保居民进行医疗保险结算的电子身份证明。开通后，参保人无需携带实体卡，即可通过扫码或“刷脸”的方式就医买药。

28.如何激活医保电子凭证？

方法一：登录甘肃省医疗保障局微信公众号“医保服务”栏目，按照制定的操作进行开通；

方式二：下载安装“全民医保服务平台”手机APP，通过实名注册认证激活。

29.哪些行为属于骗取医保基金？

（1）定点医疗机构及其工作人员诈骗、保险诈骗：

①虚构医疗服务，伪造医疗单证，骗取医疗保障基金；

②向被保险人提供虚假发票；

③将个人应承担的医疗费用纳入医疗保障基金支付范围；

④ 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；

⑤ 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务；

⑥ 挂床住院者；

⑦ 调换药品、耗材、物品、诊疗用品等，骗取医疗保障基金；

⑧ 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈行为。

（2） 指定零售药店及其员工的欺诈和保险欺诈：

①盗用医疗保险身份证明，为被保险人套取现金或购买营养保健品、化妆品、日用品等非医疗物品；

（二）骗取参保人员医疗保障基金支出换取药品、耗材、物品等；

③为非定点医疗机构提供信用卡记账服务；

④ 为被保险人虚开或提供虚假发票；

⑤ 指定零售药店及其工作人员的其他欺诈行为。

（3）参保人员的欺诈行为：

① 伪造医疗服务账单，骗取医疗保障基金；

② 将自己的医疗保险凭证转让给他人就医或持他人医疗保险凭证假名就医；

③非法使用医疗安全身份证件，非法获取药品、耗材等，倒卖非法牟利的；

④ 其他涉及参保人员的欺诈行为。

（4）涉及医保代理人员诈骗行为：

① 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障治疗手续；

② 违规缴纳医疗保险费；

③ 其他涉及代理机构工作人员的欺诈性保险诈骗。

30.发现保险诈骗诈骗后怎么办？

（1）如发现欺诈性保险诈骗，可通过举报电话、网站、微信等渠道向各级医疗保障部门举报；

（2）举报经核实属实，可获得奖励。奖励金额根据举报类别、涉及金额等因素确定。