中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）（）

原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一，肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部。肺癌脑转移患者预后较差，自然平均生存时间仅为1～2个月。为进一步提高我国肺癌脑转移瘤诊疗水平，改善肺癌脑转移瘤患者预后，中华医学会肿瘤医师分会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织国家专家制定了《肺癌脑转移瘤诊治中国专家共识》（2017年版）。要点如下。

辅助检查

MRI：典型的脑转移瘤头颅平扫可表现为低T1、中、高T2的异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后明显强化。对于小病灶、水肿和脑膜转移灶，增强MRI比增强CT更敏感，应该是首选的影像学检查方法。

CT：有头颅MRI禁忌症的患者应进行CT检查。

PET-CT：由于正常脑组织中18F-脱氧葡萄糖（FDG）摄取量高，FDG PET-CT对脑转移瘤特别是小脑转移瘤不敏感，应结合头颅MRI或增强CT扫描提高检测率。

治疗

1.治疗原则

(1）脑转移瘤的治疗

对于无症状性脑转移患者，可先行全身治疗：①对于EGFR基因敏感突变且无耐药基因突变的晚期患者，推荐首选表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）-一线治疗，ALK 融合基因阳性的患者推荐一线使用克唑替尼治疗； ②EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性的患者，以及这两种基因表达状态不明、脑转移的晚期患者，应接受全身化疗。

对于有症状的脑转移瘤且颅外病灶稳定的患者，应积极进行局部治疗。如果脑转移瘤数目不超过3个，可采用以下治疗方案：①手术切除脑转移瘤； ② SRT； ③ SRT与WBRT相结合。如果脑转移瘤数量超过3个，WBRT或SRT是可行的。

(2）SCLC脑转移瘤的治疗

对于新治疗的无症状小细胞肺癌脑转移患者，可在WBRT前进行全身化疗；对于有症状的SCLC脑转移患者，应积极进行WBRT。曾经接受过 WBRT 的复发患者应仔细评估是否再次进行 WBRT。

2.手术

适应症包括：

(1）活检：确定病理、分子或遗传类型，指导下一步治疗。

1）原发性肺肿瘤隐匿或原发肿瘤清晰但不易获得；

2）原发性肺部病变病理清楚，但脑部病变不典型或难以鉴别；

3）肯定是肿瘤坏死或复发，评估早期放化疗效果。

(2）手术切除：脑转移患者是否适合手术切除需要考虑肿瘤的数量、大小和位置、组织学类型、患者一般情况等。以上因素应分开考虑，但手术方式的选择也要综合考虑所有因素，综合权衡。值得注意的是脑转移患者均为晚期，手术选择要慎重。

1）孤立性脑内，位置合适，易于切除，肿瘤或其水肿性占位效应或引起脑积水的患者适合手术切除。对于孤立性但对放化疗敏感的病理类型，如SCLC，手术可能不是首选，但以下情况除外：大转移和/或水肿、颅内压失代偿、肿瘤中风等。脑疝边缘，危及生命的患者应进行急诊手术，为下一步放化疗争取时间和空间。

2）多发性脑转移瘤的手术治疗仍有争议，但一般认为只要肿瘤不超过3个，手术就可以完全切除，与单发患者一样可以满足脑转移瘤的效果。 3例以上脑转移瘤应首选WBRT或SRT，但若发生肿瘤性脑卒中或梗阻性脑积水等危及生命的也应进行手术减压。

3）肿瘤大小：如果肿瘤最大直径大于3cm，一般不适合放疗，应首选手术治疗；如果肿瘤最大直径小于5毫米，特别是在大脑深部（丘脑、脑干等），应首选放疗或化疗；如果肿瘤最大直径在1-3cm之间，则根据一般情况和手术风险综合评估，决定首选手术还是其他治疗。

4）肿瘤部位：虽然神经外科医生现在可以借助神经导航、术中功能定位等技术到达颅内任何部位，但脑深部或功能区转移手术的总体发病率仍然很高。表面或非功能性区域。因此，对于位于脑干、丘脑和基底节的脑转移瘤，原则上不首选手术。

3.放射治疗

(1）WBRT

适应症包括：

①立体定向放射外科（SRS）失败后脑转移患者的抢救治疗；

②对3处以上病灶的脑转移患者进行初始治疗，结合SRS局部剂量增加；

③脑转移瘤患者颅内转移瘤切除术后的辅助治疗；

④全脑放疗联合椎管内化疗治疗广泛脑膜转移肺癌患者，全脑和脊髓放疗治疗肺癌脑膜转移患者；

⑤广泛期小细胞肺癌伴脑转移，无论有无症状或转移灶数量，均可行WBRT。 WBRT 通常是有脑转移的 SCLC 的首选，主要是由于多发脑转移的概率。高;

⑥对于既往接受过预防性脑部放疗（PCI）的SCLC患者，后期出现多发脑转移时，可再次慎重选择WBRT。

关于肺癌脑转移患者WBRT的剂量和分割，目前临床普遍共识是30 Gy/10 f和40 Gy/20 f可作为大多数患者的方案，并且37. 被添加到 NCCN 指南 5 Gy/15 f 分割中。对于预后不良的脑转移患者，如多发和老年患者，可考虑20 Gy/5 f的短程WBRT分割方案。不建议对未接受全身治疗的新诊断肺癌脑转移患者进行短程 WBRT。全脑和全脊髓放疗的剂量和分割为全脑40 Gy/2 Gy/20 f，全脑36 Gy/1.8 Gy/20 f。

WBRT引起的神经认知损害​​主要表现为短期和晚期记忆衰退，这可能与辐照引起的海马结构损伤有关。因此，多项研究探索了WBRT对海马的保护作用，将海马内的最大剂量限制在9 Gy到16 Gy，可以降低神经认知能力下降的发生率，治疗后海马转移的概率仅为1.4%～4.5%.

(2）SRT

目前SRT/FSRT治疗的主要适应症有：

①直径4-5cm以下的单个转移灶（不包括SCLC）的初始治疗；

②≤4个转移灶；

③WBRT失败后的抢救治疗；

④颅内转移瘤切除术后的辅助治疗；

⑤接受SRS治疗6个月以上且肿瘤复发影像学不坏死的患者，可重新考虑SRS；

⑥基于WBRT的局部强化治疗局限型脑膜转移瘤。

对于多发脑转移的患者，初次 SRT 后需要密切随访，通常每 2 至 3 个月一次，以监测颅内新病灶的发生情况，并对颅内转移进行风险分层。国内外研究提出的高危因素包括：转移灶4处以上、颅外病变未控制、转移灶体积大于6 cm3、原发肿瘤和脑转移灶诊断时间小于60个月。 WBRT，否则就是简单的 SRT。

对于较大的病灶（通常>3cm），单次SRS难以达到良好的局部控制，且治疗毒性明显增加，推荐FSRT。目前文献报道SRS/FSRT/HSRT治疗大脑转移瘤1年DCR为61%～96.6%，不良反应尚可。 FSRT的推荐单次剂量为3.5 Gy～4 Gy，总剂量为52.5 Gy～60 Gy。对于巨大的病灶，可以采用分段放疗的方式，给予40-50Gy的剂量，然后休息1-2个月，待肿瘤缩小后再补充剂量。

由于颅内肿瘤难以完全切除的特点，患者单纯手术后容易复发。因此，术后需要进行局部调强适形放疗（手术面积较大者）或FSRT。对于一般情况良好、颅外疾病控制预后良好的患者尤其如此。对于孤立性脑转移瘤患者，包括大块病灶，术后SRS/FSRT可达到WBRT联合手术的局部控制效果，58.4%~81%的患者可免做WBRT。

4.医疗

(1）脑转移瘤的化疗

培美曲塞是非鳞状细胞癌患者一线和维持治疗的重要药物。培美曲塞联合铂类对脑转移患者颅内病灶也有控制作用，化疗组总生存期（OS）明显长于自然生存期。美曲塞可以成为脑转移患者的有效治疗选择。

替莫唑胺可有效控制脑转移。对于既往接受过WBRT或全身化疗的脑转移患者，可使用替莫唑胺改善DCR，延长生存期。替莫唑胺（或与其他化疗药物联用）与WBRT序贯或同时应用，尤其是同时应用，可提高颅内转移瘤的DCR，为脑转移瘤患者提供新的治疗方法。但是，还需要通过大规模的 III 期研究进一步确认。

(2）小细胞肺癌脑转移的化疗

含铂依托泊苷或伊立替康的两种药物方案是 SCLC 的标准一线化疗方案。无症状脑转移的广泛期SCLC一线治疗推荐全身化疗，全身化疗结束或脑转移进展时考虑WBRT。

小样本研究表明，替尼泊苷和拓扑替康治疗SCLC脑转移瘤具有一定的疗效和良好的安全性，可作为SCLC脑转移瘤患者的治疗选择。

(3）鞘内注射

常用的鞘内注射化疗药物有：甲氨蝶呤、阿糖胞苷、西替帕。鞘内注射化疗药物并同时给予糖皮质激素可降低化疗药物的神经毒性，缓解症状。鞘内化疗是脑膜转移瘤的重要治疗方法，但脑实质转移瘤尚无明确支持证据。

(4）分子靶向治疗

1）EGFR-TKI

对于EGFR基因敏感突变的脑转移患者，EGFR-TKI治疗可以达到更好的客观缓解率。吉非替尼治疗显着延迟了脑转移患者的放疗时间，挽救放疗的中位时间为 17.9 个月。厄洛替尼二线治疗无症状脑转移瘤的中位颅内 PFS 为 10.13 个月，中位 OS 为 18.9 个月。与WBRT±化疗相比，埃克替尼显着改善EGFR基因敏感突变晚期脑转移患者的颅内PFS和颅内ORR。

对于在一线 EGFR-TKI 治疗后出现进展的脑转移和 EGFR 突变患者，奥希替尼与培美曲塞加铂类化疗的 PFS 分别为 8.5 个月和 4.2 个月。一项针对中国脑转移的研究已启动，旨在评估奥希替尼在中国治疗进展后EGFR突变阳性脑转移患者中的疗效和安全性。

关于EGFR-TKI联合WBRT或SRT能否获益，毒性能否耐受，目前前瞻性研究的结论并不一致，这可能与入选人群的选择和不同的治疗方案有关。建议结合基因表达状态、组织学和临床数据（体能状态评分、胸部及其他颅外转移灶、脑转移灶数量等）区分受益组，选择合适的联合治疗时机。

在临床医疗实践中，一些新治疗的脑转移患者接受EGFR-TKI治疗后，原发灶和脑转移灶同时得到缓解。对于此类患者，应在适当的时间进行 SRT 或 WBRT。一般来说，对于脑转移灶较小的患者，SRS可以达到更好的局部控制，对周围脑组织的损伤更小。

2）ALK抑制剂

与培美曲塞联合铂类化疗相比，克唑替尼对ALK融合基因阳性脑转移患者颅内转移的控制率更高。对于克唑替尼治疗后病情进展的患者，可选择的新型ALK酪氨酸激酶受体抑制剂包括色瑞替尼和艾乐替尼。

(5）抗血管生成药物

贝伐单抗联合化疗对非鳞状脑转移患者安全有效。

5.对症治疗

肺癌脑转移患者常出现颅内压升高引起的头痛、恶心、呕吐等症状。颅内高压患者属于肿瘤急症。首先，应积极给予脱水和利尿剂治疗，以降低颅内压。可选药物包括：甘露醇、甘油果糖和速尿。糖皮质激素，尤其是地塞米松，可减轻脑转移瘤患者的脑水肿并改善生活质量，但不能改善预后。

二是症状控制，包括抗癫痫和镇痛治疗。由于抗癫痫药物不能减少脑转移患者的癫痫发作次数，因此一般只用于有癫痫发作症状的患者，不用于预防性使用。有严重头痛症状的患者可给予镇痛。

(1）甘露醇

20% 甘露醇 125-250 mL 静脉注射，根据症状每 6-8 小时一次，同时密切监测血浆电解质和尿量。

(2）糖皮质激素

地塞米松是应用最广泛的糖皮质激素，经常与甘露醇联合使用。常用剂量是 10-20 mg IV 推注，然后是 4-6 mg IV，每 6 小时重复一次。大剂量（>32mg/d）有胃肠道出血等不良反应的风险，因此大剂量应用一般不超过48-72小时。脑转移瘤手术切除前应用糖皮质激素可减轻术前术后脑水肿，放疗期间应用糖皮质激素可减少早期放疗反应。需警惕糖皮质激素的副作用，防止出现消化性溃疡、血糖升高等不良反应。糖尿病患者慎用糖皮质激素。

(3）利尿剂

速尿20mg-40mg静脉推注，根据颅内压升高程度、临床症状和24小时尿量调整剂量和频率，但密切监测血浆电解质的变化，尤其是低钠血症和低钾血症。

(4）抗癫痫治疗

部分肺癌脑转移患者在确诊前有癫痫发作，部分患者在疾病发展过程中出现癫痫发作。应根据患者病情及时使用抗癫痫药物，并警惕抗癫痫治疗的潜在副作用，如肝功能异常、认知障碍、共济失调等。

本文根据《中国肺癌脑转移瘤诊疗专家共识（2017年版）》由中国医师协会肿瘤学分会、中国医学会肿瘤临床化疗专业委员会根据《中国肺癌脑转移瘤诊疗专家共识（2017版）》整理。中国抗癌协会，中国肺癌杂志，第一卷。 20，第 1 号，2017 年 1 月。