“肺越基层”肺癌靶向治疗基层巡讲及远程MDT研讨会如期举行

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2020年4月15日，由医师纵横多学科平台主办的“肺穿越基层”肺癌靶向治疗基层巡展暨远程MDT研讨会如期举行。会议借助纵横医生在线会议平台在福州同步直播。会议特邀福建省福州肺科医院陈群教授担任会议主席。特邀嘉宾包括福建中医药大学附属人民医院陈武进教授、联勤保障部队第900医院方文政教授、福建省肿瘤医院李建成教授及其MDT团队。

福建福州肺科医院

本次会议讨论了四个精彩案例，

和小编一起回顾一下吧！

病例1一例驱动基因阳性晚期诊治(00:00:09—00:36:36）

第一例为福建中医药大学附属人民医院陈武进教授团队任立平教授分享的驱动基因阳性晚期诊治病例。患者男性，54岁。具体诊治流程如下：

病史简介

2017.10我因为“头痛”去了医科大学第一附属医院。

头颅 MRI，考虑双侧额颞叶和左侧顶叶多发转移的可能性。

肺部CT考虑：左上叶癌伴纵隔淋巴结转移。

腹部和盆腔CT的考虑：双侧肾上腺、腹部多发淋巴结、胰腺转移。

胸部、腹部和骨盆CT扫描：“部分肋骨、胸椎和胸管多处骨质破坏”，“左侧髂骨和左侧股骨头高密度灶，考虑转移瘤”。

肺活检病理（2017.10.24病理编号：C17-）：（左肺）腺癌。

基因检测显示：EGFR突变，外显子19突变。

一线治疗

诊断：左上叶腺癌多发纵隔淋巴结转移和腹膜后淋巴结多发脑、双侧肾上腺、胰腺和骨转移（cT1N+M1 IV期，EGFR突变外显子19缺失）

治疗：2017.11“吉非替尼qd”靶向治疗，治疗后头痛症状明显改善，定期疗效评价SD（改善，详情未知）。

2018.07.27 回顾：

头颅 CT：左顶叶新增强结节。

胸部CT：肺癌治疗后，左肺上叶病灶扩大，纵隔小淋巴结相似。

腹部CT：肺癌双肾上腺肿大与前相似；未发现腹膜后淋巴结；胰腺未见异常。

再次提交外周血基因检测显示：EGFR 19、突变。

2018.09.13来我院就诊。

体格检查：PS 1分，无阳性体征。

辅助检查：全肺CT增强、腹部CT增强和脑MRI增强基线。

诊断：左上叶腺癌伴纵隔淋巴结、腹膜后淋巴结多发转移及脑、双侧肾上腺、胰腺和骨多发转移（cT1N+M1 IV期，EGFR突变外显子19缺失）靶向治疗后进展（突变）

二线治疗前评估：左上叶病变和颅内病变的PD

双侧肾上腺病变 SD

纵隔淋巴结、腹膜后淋巴结、胰腺病变 CR。

2018.09 肺部CT：左肺上叶密度影增加，呈分叶状，范围约1.0cm×0.7cm，牵张并粘连胸膜

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腹部CT：1.双侧肾上腺结节，转移？ 2、腹膜后淋巴结未肿大3.胰腺正常。

2018.09脑MR：双侧额顶叶、半卵圆中心、左侧颞叶和脑干多发异常信号，考虑脑转移。

二线治疗

继续口服吉非替尼。同时给予唑来膦酸预防骨质破坏和溶解。

2018.10 奥希替尼进入医保：二线靶向治疗奥希替尼80mg qd；继续使用唑来膦酸来预防骨骼事件。

服药3个月后疗效评价：(2019.01 VS 2018.09）

左肺上叶病灶缩小，接近PR 0.8cm×0.4cm vs 1.0cm×0.7cm。

双侧肾上腺病变 CR：无。

颅内病变：明显小于以前

定期疗效评估：

再次进步（2019.11 VS 2019.08）

左肺病变PD：明显大于以前（1.0cm×0.9cm vs 0.3cm×0.7cm）

右肾上腺病变PD：201年新增9.08

稳定的颅内病变

进展后奥希替尼治疗

2019.11-2019.12.23 继续口服奥希替尼并定期随访

2019.12行外周血基因检测：EGFR p. 0.34%。

CEA监测，持续增加

三线治疗

继续奥希替尼 80mg qd，联合安罗替尼 10mg d1-14 q3w

CEA监测，联合用药后持续下降

三线治疗后疗效评价（2020.03 vs 2019.11）

左肺病变 SD

右肾上腺病变 SD

颅内病灶较前减少，部分缩小

病史摘要

总结

对于驱动基因阳性的患者，应选择相应的靶向药物进行精准治疗

疾病进展后重复基因检测非常重要

奥希替尼可有效控制肺癌脑转移

本案讨论要点：

1

突变后进行奥希替尼治疗，但在病变进展后仍可检测到突变。以后怎么治疗？

专家意见总结

一个

对于疾病进展后突变阳性的患者，可以考虑化疗或其他治疗方案。仍需观察临床表现选择治疗方案，局部进展可尝试放疗。

福建中医药大学附属人民医院

病例2分享EGFR敏感突变晚期肺癌（00:36:37—01:10:09）

第二个案例是联勤保障部队第900医院方文正教授团队林相武教授分享的高级案例。张某某，男，42岁（发病年龄）。吸烟史20年，每天约40支；饮酒史：无。家里其他人都没有癌症病史。具体诊治流程如下：

病史简介

2014.03因“发现右颈部肿瘤1周”就诊

ECOG：0 分

颈部和胸部CT（2014.03.08）：左肺下叶周围肺癌，双肺多发小结节，右锁骨上，考虑胸骨后和纵隔淋巴结肿大，肺和淋巴结多发转移。

骨ECT（2014.03）：第4-6颈椎、第2-3胸椎等异常集中灶，应考虑骨转移。

全脊柱MRI（2014.03.11）：颈、胸椎多发异常信号，应考虑多发椎体肿瘤转移。

2014.03.09行“右颈部实体瘤穿刺”

活检病理学：转移性腺癌，免疫组化支持肺来源；

分子病理学（RT-PCR ARMS）：检测到EGFR外显子19（del E746-A750）基因突变位点。

诊断

1、恶性肺癌（左，腺癌；IV 期；EGFR）

2、肺部继发性恶性肿瘤（双肺）

3、继发性骨癌（颈、胸等）

一线治疗

全身治疗：2014.03-2016.12行“吉非替尼”

qd"靶向治疗，皮疹CTC 2级

局部治疗：2014.第4颈椎至第3胸椎病灶放疗10个疗程（30Gy/10F）

最佳疗效：PR

PFS：33 个月

胸腹部CT（2016.12）：右肺门多发肿大淋巴结，明显大于以前；

左下肺原发灶与前2016.09.28 CT扫描相似，右下叶结节不透明，考虑肿瘤转移；左侧第7肋、颈椎4-7椎体、胸椎2-3椎体多发转移灶与之前相似。

第二次活检病理：

肺活检和支气管镜病理：肺腺癌（实性为主型）

分子病理学 (RT-PCR ARMS)：EGFR 外显子 19 (del)，阴性； ALK、ROS1、MET等基因阴性。

二线治疗

2017.01-2017.11行“培美曲塞+顺铂”6个周期→“培美曲塞”单药维持化疗

此后患者拒绝继续维持治疗

最佳疗效：SD

胸腹部CT（2018.07.18）：右肺多发斑片结节，部分相互融合，考虑肿瘤转移癌性淋巴管炎较前者进展，其余病变与前者相似。

颅脑MR（2018.07）：双侧大脑半球、左脑桥和右小脑半球多发异常信号影，结合病史，考虑肿瘤转移

全身治疗：2018.07～2019.03“培美曲塞+卡铂+贝伐克”四个周期→“培美曲塞”单药维持化疗

局部治疗：2018.07脑放疗1个疗程（全脑照射30Gy/10f，局部增加剂量20Gy/10f）

最佳疗效：PR

PFS：26 个月

继续治疗评估：PR

胸部CT（2019.03.25）：右上、中肺多发斑片状阴影，考虑肿瘤转移伴癌性淋巴管炎，较前进展；左下肺部病变，程度较前片略有进展；双肺多发小结节，较前片增大；纵隔及肺右侧小淋巴结，及多处骨转移与上片相似。

头颅和腹部 MRI：脑部病变无进展，无新发。

三线治疗

2019.04-2019.05“多西他赛”单药×2个周期

2019.05 主诉刺激性咳嗽伴胸闷，偶尔痰中带血

2019.05评测

2019.05线PD-L1检测（2018.07标本）：再液体活检EGFR阴性

治疗决策（2019.05）：

患者为IV期肺腺癌，EGFR基因19 del突变

一线 EGFR-TKI 吉非替尼治疗 PFS1：33 个月

二次活检显示EGFR阴性

二线培美曲塞 + 顺铂继以培美曲塞维持治疗 PFS2：26 个月

三线多西他赛单药2个周期的进展

液体活检EGFR基因19位点del突变阴性，病理PDL1改善（TPS为60%）

2019.07-2019.08 至“ + nab-”方案 × 2 个周期

毒副作用：无

患者症状好转，刺激性咳嗽减轻，无咯血、胸闷、头晕、头痛等不适

四线疗法

2019.09-2020.04 继续“ + nab-”方案”

毒副作用：白细胞减少症（CTC 2 级）

最佳疗效：PR

PFS时间：9个月以上

病史摘要

专家意见总结

一个

对于不能使用第三代TKI（奥希替尼）的突变阴性患者，可以考虑化疗或其他联合治疗。

联合后勤保障部队第900医院

病例 3 EGFR 阳性管理（01:10:10—01:42:40）

第三例为福建省福州肺科医院陈群教授团队林恒教授分享的EGFR阳性全程管理案例。具体诊治流程如下：

诊断和治疗过程

病史简介

男性患者，52岁

一个多月反复咳嗽、咳痰、胸闷

过去的阑尾切除术

吸烟40年，一天抽20支烟

体格检查：右肺呼吸音微弱，有少量湿啰音

增强胸部CT 2015.07.21

右中叶外侧段钙化，双肺转移，右肺上、下叶癌性淋巴管炎；右中叶外侧段支气管轻度受压。

纵隔部分淋巴结肿大；右侧水气胸，右下叶部分供血不足；心包积液。

免疫组化：“右中叶支气管镜活检”：肺腺癌

诊断和分期

右肺腺癌C-（左肺）IV期ECOG 1分（EGFR、ALK野生型）

诊断和治疗

评估：疗效 PR，PFS1 35 个月

肺癌基因检测复检结果

二线奥希替尼：

评价：疗效SD，右肢无力改善，肌力4级，PFS2 16个月

三项肺癌基因检测结果：

三线信迪利单抗+安罗替尼：

总结

本案讨论要点：

1

对于驱动基因阴性的不稳定脑转移瘤，哪种全身治疗联合放疗最好？

1）化疗？

2）免疫疗法？

3）抗血管治疗？

4）@​​>多药联合

专家意见总结

一个

治疗方案的选择不仅与患者的一般情况有关，还与药物的选择、患者的意愿等因素有关。对于该患者，可以考虑首选颅内化疗，因为该患者颅内主要病灶进展迅速，其余病灶控制良好。如果患者身体状况良好，可采用免疫联合单药化疗。

福建福州肺科医院

病例-TKI联合放疗治疗局部晚期（01:42:42—02:15:24）@​​>

第四例为47岁女患者刘某某，因“体检发现右肺下叶有肿块”于2018年7月24日入院，杨白华教授分享来自福建省肿瘤医院李建成教授团队。具体诊治流程如下：

诊断和治疗过程

病史简介

2018.07.24 完整检查诊断：右下叶腺癌伴右肺门、纵隔和右锁骨淋巴结转移（分期）

2018.08.04、08.23周期“培美曲塞D1+奈达铂80mg D2”化疗2周期

患者拒绝进一步化疗

2018.09.26家国外医院进行了“胸腔镜肺叶切除术（右下肺癌根治术）+纵隔淋巴结清扫术（胸膜结节切除术）+胸膜粘连松解术（烧灼术）”

术后病理：（右下肺）浸润性肺腺癌，肿瘤靠近肺包膜，管内发现瘤栓。 LN：第二组淋巴结（1/1)，第四组淋巴结（2/2)，见转移癌。其余淋巴结（-）。

IHC:CK7(+),CK20(-)TTF-1(-),(+),CK5/6(-)P63(-);ALK(1A4/1H7)(-), Ki-67(50%+)。

基因检测：EGFR 外显子 19 del 突变。

诊断：右下叶腺癌术后右肺门、纵隔和右锁骨淋巴结转移（分期）（EGFR外显子19 del突变）

计划术后右锁骨区残留淋巴结、术后放化疗及靶向治疗

患者仍坚持拒绝化疗

术后放疗+靶向治疗（吉非替尼qd）

放疗后：

2018.10.23-12.03行调强放疗，右侧锁骨区淋巴结显像为GTV-P，总/30F/6W 术后瘤床及淋巴结引流区为CTV-P，总量/30F/6W

2018.10-2019.10（12m），复查CT显示稳定

ECT、脑部MRI、腹部B超均正常。

2019.11.05 当地医院检查颈部彩超：左锁骨上区多发低回声异质结节和肿块（淋巴结转移？）

临床诊断：右下肺腺癌化疗后靶向治疗后左锁骨区淋巴结转移

吉非替尼靶向治疗耐药？

血样基因检测：未检测到基因突变

患者仍拒绝化疗，在我院复诊

2019.11线PET-CT：左下颈和左锁骨区淋巴结肿大，代谢高，可能有肿瘤转移。

超声引导下左锁骨区淋巴结穿刺：（左锁骨上区）：纤维组织可见腺癌浸润。结合病史和免疫组化，符合肺源性。

IHC：CK7(+)、TTF-1(+)、(+)、P40(-)。

组织样本的基因检测：检测到基因突变

拟采用放疗+奥希替尼靶向治疗左锁骨淋巴结

2019.12.03-2020.01.13行IMRT，左侧锁骨淋巴结设为GTV-P，总量/30F/6W

也在2019.12.13改为奥希替尼靶向治疗

放疗结束后复查CT显示锁骨区淋巴结已完全退缩

病史摘要

本案讨论要点：

1

基因检测血液样本和组织样本的准确性差异

2

靶向治疗可以替代术后化疗吗？

3

奥希替尼靶向治疗

专家意见总结

一个

以组织标本为金标准，组织标本检测出阳性结果选择奥希替尼。对于无法获得的组织，以血液样本作为替代品。

2

这些IIA至IIIA期，可手术，EGFR突变的患者可在根治性手术后进行靶向治疗。

三个

对手术后残留病灶的处理可称为姑息治疗。对于此类治疗，联合奥希替尼可能对随访效果起到一定的作用，或者总生存期可能更有利。

福建省肿瘤医院

“超越基层的肺”肺癌靶向治疗基层巡展暨远程MDT研讨会举办得非常成功。在陈群教授的带领下，福州医生齐聚一堂，分享了4个精彩案例，就诊治中的一些疑虑和难点交流了宝贵经验，促进了肺癌诊治领域的交流与合作，明确了诊治规范。不仅让线上专家受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，受到线上线下参与直播的医生的一致好评。

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手稿 I

我科拉