体检发现右肺多发占位2周”入住我院胸外科

嘉宾：周才村、孙建国、赵明芳、黄成良

案例亮点

1. 患者，老年女性，右肺腺癌胸膜转移，2型糖尿病10年以上

2.一线厄洛替尼耐药后，采用贝伐珠单抗进行后续治疗控制血性胸腔积液，化疗联合贝伐珠单抗，生存期接近4年

案例详情

基本情况

患者，女，73岁。

2015年3月，因“体检发现右肺2周多见”，于我院胸外科收治。

既往史：2型糖尿病10年以上，服用二甲双胍和格列吡嗪控制血糖，血糖控制尚可。11年前接受过“白内障”手术。

个人史：无吸烟史，否认大量粉尘接触史。

辅助检查

2015.3.9 体格检查发现右肺频繁占位。胸部CT示：右上叶后段圆形软组织结节，3...0cm，边缘粗糙，形成小偏心腔，右肺多发小结节；左下叶后基底段出现小结节；右侧胸膜腔有少量积液。

体格检查、胸部CT

2015.3.-CT检查：右侧后段有一2.6*2.5*2.4cm软组织密度结节上叶，边缘粗糙，可见偏心腔，邻近胸膜增厚粘连，病灶内显像剂浓度异常，约6.3，扫描显像剂摄取延迟，约10.2。右肺有多个大小不等的散在结节，界限清楚，显像剂摄入量无明显增加。

入院，PET-CT

2015.3 头颅MRI显示：无转移。

入院，头部 MRI

治疗后

手术活检：患者于2015.3.25日在西南医科大学附属医院胸外科全麻下全身麻醉。VATS单孔右上肺切除，右胸腔积液清除，术中快速冰冰切片用于腺癌。

术中所见：右肺发育良好，肺表面多发大小不一的白色结节；右胸腔可见脏而混浊的积液，壁层胸膜广泛分布大小不等的白色结节；肿块位于右上肺后段，直径约3cm。切面灰褐色，局部脏层胸膜明显萎缩。

2015.3.30 手术活检病理：“右上叶”中低分化腺癌。分子病理提示：外显子缺失突变。

第一次活检

诊断：外周右上肺中低分化肺腺癌（右胸膜）-Ⅳ期，-，PS 0分，疼痛1分；2型糖尿病。

2015.3.27 术后复查胸部CT：右肺上叶部分缺如，左右肺下叶可见散在的斑块和结节；右侧胸膜腔有少量积液。

手术后胸部CT

一线治疗：患者自201年4月起接受“厄洛替尼qd po”靶向治疗5.。用药期间出现2级皮疹（瘙痒、红斑、脱屑、BSA低于50%）和2级腹泻。（每天大便4-6次），味觉下降。

2015.8.26（服用厄洛替尼5个月）胸部CT复查：右肺上叶部分缺失。右肺上、下叶散在有薄斑片，右肺下叶内基段有薄的胸膜下结节；双侧胸膜腔无积液。与2015.3.18的老片相比，肺病灶数量明显减少，体积缩小，右侧胸水完全吸收；右肺上、下叶散在成片状。

服用厄洛替尼5个月，复查胸部CT

2016.3.21（服用厄洛替尼12个月） 胸部CT复查：“右上叶手术”：右肺散在多个结节。右侧胸膜腔内有少量液体。

服用厄洛替尼12个月，复查胸部CT

2016.5. 基因29突变检测（全血，ARMS）（月）：野生型外显子突变，野生型外显子20突变。

2016.7.29（服用厄洛替尼16个月）胸部CT复查：右肺散在多发结节；少右胸腔-中度积液，部分包裹，与2016-6-28 CT相比略有增加。

服用厄洛替尼16个月，复查胸部CT

2016.7.30（服用厄洛替尼16个月）胸腔积液B超：右侧胸腔可见游离液体暗区，暗区深度约9.@ >3cm; 左侧胸腔内无游离液体暗区。

服用厄洛替尼16个月，胸水B超

患者接受第一代EGFR-TKI耐药治疗，计划进行第二次组织活检以阐明耐药机制。

我院2016.8.1第1次胸腔镜活检病理：“右壁胸膜”见腺癌浸润，符合肺起源。

第二次活检

2016.8.5 PET-CT复查：右肺多呈散在大小不等的结节，较大者位于右肺下叶基底段，大小为约1.6cm* 1.0cm，显像剂浓度，约3.6，延迟扫描约6.3；纵隔及右肺门多发淋巴结显示，显像剂摄入，约7.3，；右侧胸膜增厚多发结节，现象级社区，约4.6，延迟扫描约6.3。

第一代EGFR-TKI耐药后，PET-CT回顾

2016.8.12 第二次胸腔镜活检病理：“肺组织、右壁胸膜”符合腺癌改变。

第三次活检

2016.8.29 EGFR基因突变检测（胸膜组织，NGS）：EGFR外显子19突变，突变丰度1.82%。

2016.8. 基因突变检测（全血，-ARMS）：突变野生型。

二线治疗：患者于2016.8.12和8.15时胸腔内灌注贝伐珠单抗控制出血性胸腔积液。复查B超及CT示胸腔积液明显减少。分别从2016.9.@>5、9.@>28、11.8、12.7给“培美曲塞0.7 d1(/m2）+-3(80mg/m2）+ d1(7.5mg/kg)”T1-4 四周期治疗期间，最高收缩压出现在用药期间，并自行恢复。

2016.9.@>1（胸腔2次贝伐单抗灌注后）胸水B超：右侧胸腔有液体暗区，暗区深度大约2.1cm；左侧胸腔未见游离液体暗区声像。

胸腔灌注贝伐单抗两次后，胸腔积液 B 超

2016.10.28（培美曲塞+奈达铂+贝伐单抗2个周期后）胸部CT复查：右肺多发结节，类似2016-8-31胶片对比，部分结节密度右肺似乎比以前低；右肺有多个密度增加的斑块；右侧胸膜腔有少量积液（部分包裹）。

培美曲塞+奈达铂+贝伐珠单抗2个周期后复查胸部CT

2016.12.29（培美曲塞+奈达铂+贝伐珠单抗4个周期后）胸部CT复查：右肺上叶部分切除后表现，散在右肺与老相比2016-10-28拍片，右肺结节变小，缩小；正确的胸水被吸收。肺部轻度慢性炎症。

培美曲塞+奈达铂+贝伐珠单抗4个周期后胸部CT

第一阶段维持治疗：患者于2017.1.17和2.@给予“.7 d1(/m2）+贝切)” >21 d1 (7.5mg/kg)" T5-6 维持治疗两个周期。

2017.2.27（维持治疗2个周期）胸部CT复查：右肺上叶部分切除后，右肺散在小结节和索状，年龄较大比 2016-12-29 相比之下，肺部病变变得更轻。

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维持治疗2个周期，胸部CT

第二阶段维持治疗：患者2017.3.22.05@>5.2.07@>6.2.09@>7. 12.11@>8.2.05@>9.@>22.15@>10.22 给予“贝伐单抗 d1 (7.5mg/kg ) +厄洛替尼 qd" T7-13 维持治疗。

2017.10.23（9个周期维持治疗后10个月）胸部CT复查：右肺上叶部分切除后表现，双肺散在结节，CT 2017年8月29日 电影对比度没有明显变化。

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维持治疗10个月后，胸部CT

第二阶段维持治疗：2017.11-2017.12.07@>2018.1-2018.继续给予“贝伐西林” @>10 Anti-d1 (7.5mg/kg) + 厄洛替尼 qd” T14-25 维持治疗。

2018.10.-CT复查：右肺散在有大小不等的结节。较大者位于右肺下叶基底段，大小约1.4cm*1.2cm，约5.7；L5椎体右侧、左侧髂骨、右侧耻骨联合、右侧股骨大转子摄取有限显像剂增加，约2.9，结节密度略高。一些骨头。

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第二阶段维持治疗后，PET-CT

病史总结

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专家讨论

关于目前国内对基因检测标本的主流观点：组织优先、补血，2019 NCCN V1-3改为血液优先、阴性组织，临床工作如何考虑？在全身使用贝伐单抗期间，患者的 SBP 一度为 210 mmHg。他应该停止还是减少剂量？对于肺癌恶性胸腔积液患者，如何控制胸腔灌注和全身使用时贝伐单抗的剂量？全身用药（7.5/15mg/kg?） 目前主流观点认为驱动基因阳性的肺癌不推荐免疫治疗，但有文献建议应根据PD-L2.11确定@>TMB。如何选择？4种不同抗体和不同标本（针吸、切割、和手术标本）在蓝图项目中并不完全一致。基于这个结果，免疫治疗应该放在一线单药、一线联合还是二线，如何考虑巩固治疗、辅助治疗还是新辅助治疗？重复使用贝伐单抗后，是否适合使用安罗替尼？

孙建国：第一个问题。目前，基因检测标本以组织为主，但组织和血液阳性结果均得到认可，因为组织检测时间相对较长，而血液阴性结果需要组织标本检测。第二个问题是，当使用贝伐单抗期间收缩压升高时，密切监测患者病情，尽可能使用降压药维持剂量。7.5mg/kg的剂量适用于PFS，OS影响不大，但可能会影响ORR。第三个问题是，恶性胸腔积液患者在进行贝伐珠单抗胸腔灌注和全身治疗时，个体将贝伐单抗15mg/kg分2～3次进行胸腔灌注，

赵明芳：第四个问题是，对于EGFR和ALK阳性肺癌患者，不推荐免疫治疗，因为获益的可能性较小。研究中，驱动基因阳性患者获益的是四药联合（+二联）化疗+贝伐珠单抗），其他免疫疗法联合靶向药物，间质性肺炎或肝损伤的发生率约为50%。第五个问题，Blue Seal 的4种不同抗体中，SP-142 PD-L1检测的准确度相对较差，约1/3的患者不一致，而一线免疫单药治疗在NCCN指南有严格要求，PD-L1表达必须大于50%。免疫联合化疗的一线应用只有，而免疫治疗的二线应用是和，而免疫巩固治疗、辅助治疗和新辅助治疗在中国的临床数据尚未公布，有这部分需求的患者仍优先参与临床试验. 第六个问题是，贝伐单抗治疗不是针对肿瘤细胞，而是结合血液中的游离VEGF。其联合化疗有协同作用，但安罗替尼有抗肿瘤作用，而且是多靶点，如果患者没有安罗替尼禁忌症，换药问题不大。返回搜狐查看更多 我国辅助治疗和新辅助治疗的临床数据尚未公布，仍有这部分需要的患者优先参与临床试验。第六个问题是，贝伐单抗治疗不是针对肿瘤细胞，而是结合血液中的游离VEGF。其联合化疗有协同作用，但安罗替尼有抗肿瘤作用，而且是多靶点，如果患者没有安罗替尼禁忌症，换药问题不大。返回搜狐查看更多 我国辅助治疗和新辅助治疗的临床数据尚未公布，仍有这部分需要的患者优先参与临床试验。第六个问题是，贝伐单抗治疗不是针对肿瘤细胞，而是结合血液中的游离VEGF。其联合化疗有协同作用，但安罗替尼有抗肿瘤作用，而且是多靶点，如果患者没有安罗替尼禁忌症，换药问题不大。返回搜狐查看更多 但安罗替尼有抗肿瘤作用，而且是多靶点，如果患者没有安罗替尼禁忌症，换药问题不大。返回搜狐查看更多 但安罗替尼有抗肿瘤作用，而且是多靶点，如果患者没有安罗替尼禁忌症，换药问题不大。返回搜狐查看更多