务森教授：外科视角看非小细胞肺癌新辅助治疗进展

多学科合作，共同推进脑转移标准化治疗。

暮春将至，草长莺飞，天下最美四月天。CNS学院第四届线上大会于2020年4月15日召开，随着万物复苏，湖北万物开始重启。本次会议特邀河南省肿瘤医院葛洪教授和武汉大学中南医院谢从华教授担任本次会议主席。河南省肿瘤医院张经伟教授为主持人。来自河南、湖北等地的多位专家学者联手在线交谈。非小细胞肺癌（脑转移）的标准化治疗。

吴森教授：

从手术角度看非小细胞肺癌新辅助治疗的进展

河南省人民医院胸外科吴森教授从外科医生的角度探讨了“非小细胞肺癌新辅助治疗进展”。目前，关于新辅助治疗仍存在争议，尚未达成标准共识。此前，以术前放化疗为基础的新辅助治疗的疗效存在争议，毒副作用大。新辅助靶向和免疫治疗有很大的探索空间。

报道的新辅助靶向临床试验主要涉及早期肺癌。吴一龙教授领导的1103研究是对中晚期肺癌新辅助靶向治疗的开创性探索。该研究评估了厄洛替尼与吉西他滨联合顺铂 (GC) 新辅助治疗对经液体活检证实的 EGFR 敏感突变患者和未经治疗的可切除 IIIA-N2 期患者的疗效和安全性。虽然该研究未达到主要研究终点，但厄洛替尼新辅助治疗与GC新辅助化疗相比可显着提高IIIA-N2期EGFR敏感突变患者的无进展生存期（PFS），对随访有一定启示研究。

2020 年 2 月，《胸心血管外科杂志》（J Surg）发表了复旦大学附属肿瘤医院陈海权教授团队进行的一项 II 期、单臂、前瞻性临床研究的结果，旨在评估吉非替尼作为可切除Ⅱ~ⅢA期患者新辅助治疗的有效性和安全性。研究结果支持吉非替尼用于Ⅱ~ⅢA期可切除患者的新辅助治疗。

在纳入的 35 例人群中，33 例患者（意向治疗人群、ITT 人群）接受了吉非替尼的术前新辅助治疗，并接受了开胸手术和全身淋巴结清扫术。ITT人群客观缓解率（ORR）为54.5%；无患者达到完全影像学缓解（CR），12.1%患者达到病理学CR；54. 5% 的患者达到部分缓解（PR）；45.5% 的患者病情稳定（SD）；87% 的患者已完全切除病灶。

截至 2019 年 11 月，29 名患者中有 37.9% 未复发；中位无病生存期（DFS）为 33.5 个月，未达到主要病理 与缓解期（MPR）患者相比，达到 MPR 的患者有更长的 DFS。

研究结果进一步支持：在II-IIIA期患者中，吉非替尼新辅助治疗是安全的，可能是EGFR突变患者可行的治疗方法。

第一代EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的明星药物吉非替尼在新辅助治疗中已经显示出前景，因此第三代药物奥希替尼可能会有更大的好处。吴森教授介绍了奥希尼新辅助治疗的研究设计，期待研究成果的早日公布，为患者带来更多希望。

图1：奥希替尼新辅助治疗的研究设计

新辅助靶向治疗是肺癌综合治疗的前半部分，术后辅助治疗也很重要。

好消息刚刚在4月11日传来，接受独立数据监测委员会（IDMC）基于奥希替尼压倒性疗效的建议的III期临床研究将提前揭盲。该研究包括 682 名接受完全肿瘤切除和可选的标准术后辅助化疗的早期（IB/II/IIIA 期）+患者，以评估奥希替尼作为辅助治疗的有效性和安全性。主要终点是 DFS，我们期待早日公布这项研究的结果，以便潜在受益的患者更快受益。

图 2：奥西替尼辅助治疗研究设计

吴慧娟教授：

从内科角度分析脑转移瘤的治疗

河南省肿瘤医院呼吸肿瘤科吴慧娟教授带来了《内科视角：脑转移瘤的治疗》。

脑转移发生率高，预后差。40%-50%的脑转移是由肺癌引起的，10%-20%的患者在初始治疗时发生脑转移，40%-50%的患者在病程中发生脑转移。转移。脑转移患者的预后极差，平均自然生存时间仅为1-2个月。这一直是治疗的难点。其中，驱动基因阳性的患者脑转移发生率较高，难度较大。

脑转移患者的药物疗效取决于脑脊液中的药物浓度能否达到血药浓度。传统的化疗药物难以通过血脑屏障，而TKIs可以通过多种机制穿透血脑屏障。这从根本上实现了脑转移患者从治疗中获益的可能性。第三代TKI奥希替尼比其他TKI更容易通过血脑屏障，这一点已经在动物实验中得到证实（图3）.

图3：奥希替尼更容易通过血脑屏障

临床研究证实，奥希替尼具有良好的血脑屏障渗透性，对控制脑转移有显着效果。研究中中枢神经系统（CNS）全分析集PFS显示，奥希替尼组疾病进展和死亡风险显着降低68%（HR=0.32；95% CI：0.15- 0.69; P=0.004）. 现实世界的研究表明，奥希替尼治疗阳性且无症状稳定 CNS 转移的晚期患者的总体 ORR 为 55%，并且中位PFS（mPFS）为9.7个月。在之前接受过EGFR靶向治疗的患者中，增加奥希替尼的剂量显示出与未接受过靶向EGFR治疗的患者相同的疗效。

该研究首次在一线治疗中比较了三代 TKI 与标准治疗。进一步分析CNS全分析组患者的疗效，结果显示奥希替尼组的mPFS明显优于标准治疗组，未达到mPFS（NR）和13.@ >9个月（HR=0.48；95%CI：0.26-0.86；P=0.014），第三代TKI 可使颅内水平降低 52% 内部进展风险。

吴慧娟教授总结了EGFR突变阳性脑（膜）转移TKI的治疗方案：

张丽教授：

从放疗角度看脑转移瘤的治疗

华中科技大学同济医学院附属同济医院张丽教授带来《放疗视角：脑转移治疗》。

放疗是肺癌脑转移局部治疗的重要手段。根据患者的一般情况、病灶数量、病灶大小、手术风险，选择全脑放射治疗（WBRT）或立体定向放射治疗（SRS）。其中SRS控制好，并发症少，是寡转移患者的首选。WBRT 是选择性多发性脑转移患者的经典治疗方法。

同时调制和增加放疗（，）也弥补了单独使用WBRT或SRS的缺点。考虑到疗效，我们也重视对海马等器官的保护，以更好地保护记忆功能，提高生活质量。未来，随着TOMO等设备的普及，精准放疗将更加惠及患者。

单独放疗的获益仍然有限，放疗与靶向药物和免疫治疗相结合的探索也在积极开展中。其中，放疗与靶向药物的结合有很多指导临床的证据，而放疗与免疫的结合才刚刚起步。

一项涉及 7 项研究、1086 名患者的荟萃分析表明，TKI 联合放疗的获益比 TKI 单药更明显。在已上市的EGFR-TKI中，奥希替尼的脑脊液渗透率最高。该研究确立了奥希替尼作为脑转移瘤一线选择的地位。奥希替尼因此成为放疗联合TKI最有效的治疗方法。潜在合作伙伴。

EGRT-TKI与放疗联合的基本策略有以下三种：

图 4：奥希替尼联合放疗的多项研究正在进行中

放疗联合免疫治疗可能有协同作用，但目前的研究还处于起步阶段。相对而言，TKI药物联合放疗的研究对临床实践指导更为成熟。

张力教授总结：

李明军教授：

EGFR突变型肺腺癌脑转移“后悔治疗”一例

郑州大学第一附属医院肿瘤科李明军教授说，他分享的患者是一个“遗憾”的病例。由于经济等个人原因，患者直到生命尽头才使用奥希替尼。

这是一例原发性右肺腺癌 IV 期（脑、骨、右肾上腺转移）突变的病例。确诊后，2017.05.23（返回基因检测报告前） 初始治疗选择“吉非替尼”。5天后头晕头痛症状明显缓解，拒绝脑放疗，2017.06.01 1周期“培美曲塞+顺铂”化疗。

他继续口服“吉非替尼”，病情明显缓解，但因经济原因没有给予其他治疗。口服“吉非替尼”6个月后，患者的肿瘤标志物显着升高。根据影像评估，病情稳定。李教授建议，如果在肿瘤标志物显着升高时进行分子抗性检测，是否在检测到肿瘤标志物时改用奥希替尼更有利？

应用吉非替尼10多个月后，患者再次出现头晕头痛，脑病灶进展，出现脑膜转移，颅外病灶稳定。患者脑脊液的基因检测显示存在突变。由于经济原因，奥希替尼没有被应用。他在脑部病变进展后2个多月死亡，最终生存期超过14个月。李教授提出，如果患者最初接受奥希替尼治疗，在合适的时间加入脑部放疗，估计生存时间会大大延长。

周口市中心医院郭洪涛教授、驻马店市第一人民医院刘洪波教授、解放军第152中心医院刘英杰教授讨论总结了患者的遗憾：

当这名患者初诊时，当肿瘤标志物开始升高时，当颅内影像学进展时等，原本就有多个机会使用奥希替尼来延长生存期。我希望这样的遗憾会越来越少。

孙亚南教授：

晚期肺腺癌病例报告

河南省肿瘤医院孙亚楠带来了《晚期肺腺癌病例报告》。

这是一例原发性右肺腺癌，外显子 IV 发生突变并转移至脑、骨骼和肾上腺。

初始治疗选择“顺铂75mg/m2+培美曲塞/m2”方案2个周期化疗；左下肢股骨病变一般放疗DT 40Gy/20f，骨转移放疗，口服第一代TKI靶向药物治疗。

半年后，颅内病变进展，接受全脑放疗DT 40Gy/20f，继续口服第一代TKI靶向药物。

30个月后，患者病情再次进展，考虑对第一代TKI药物耐药，外周血检测阴性。

针对此病例的后续治疗，与会人员与郑州颐和医院李丽芳教授、洛阳市中心医院罗晓勇教授、郑州大学第一附属医院王欣教授进行了讨论：

会后，谢从华教授、葛洪教授、张经纬教授对会议进行了总结：

总而言之，以第三代TKI奥希替尼为代表的靶向治疗与局部治疗紧密结合，多学科参与，脑转移患者获益更大。

专家简介

葛洪教授

主任医师/二级教授，河南省人民医院放射治疗科主任，河南省放射治疗中心主任，医学博士，硕士生导师/博士生导师。国家卫健委对中青年专家、享受国务院特殊津贴专家、河南省医学重点学科带头人有突出贡献。河南省医学会会员、抗癌协会放射治疗分会、中国医师协会放射治疗专业委员会常务委员、中国抗癌协会放射治疗专业委员会委员、副主任委员国家远程医疗与互联网医疗中心肺癌专业委员会，等，美国杜克大学访问学者。主持国家自然科学基金项目2项，河南省科技厅项目1项，食管癌多中心临床研究2项，肺癌靶向治疗联合立体定向放疗（SBRT）临床研究1项)等。获得河南省科技进步二等奖3项，发表SCI及中文系列论文50余篇。

谢从华教授

武汉大学中南医院肿瘤放化疗科主任。中华医学会放射肿瘤学分会常务委员、中华医学会放射肿瘤学分会免疫放射组组长、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常务委员、中国肿瘤学营养学委员会放射治疗营养学组委员中国抗癌协会组长，中国医师协会放射肿瘤学分会营养治疗专业委员会副主任委员，中国医师协会放射肿瘤学分会常务委员，

张经伟教授

河南省肿瘤医院放射三病区主任、主任医师，放疗科、放疗中心副主任。河南省医学会肿瘤放疗专业委员会名誉主席、河南省抗癌协会第三届神经肿瘤学专业委员会主任委员、河南省抗癌协会第四届神经肿瘤学专业委员会、河南省抗癌协会名誉主任协会肺癌专业委员会副主任委员、中国癌症防治协会河南省脑肿瘤专业委员会副主任委员、中国抗癌协会神经肿瘤学专业委员会委员、组委会委员华北肿瘤放射治疗合作组织，

参考

[1] A、N、AM 等。与肺。J. 2012;7(5):825–832. doi:10.1097/JTO.

[2] Y, Fu F, Hu H, et al. 对于 II-IIIA 非细胞肺：a II。J外科。19 2020. doi: 10.1016/j.. 2020.02.131

[3] S、L、V、P、G. 对于非非细胞肺 ()：少 ?。Crit Rev. 2018;128:19–29. doi:10.@ >1016/j..2018.05.013

[4] M、F、M 等。在非细胞肺中的和的： a. ESMO公开赛。2018;3(1):. 2018 Jan 26. doi:1 0.1136/-2017-

[5] Tan CS、Cho BC、Soo RA。对于具有 CNS 的 EGFR - 可以使用下一个 EGFR TKIs 吗？。肺。2017;108:29–37. doi:10.1016 /j..2017.02.012

[6] A，J.来自非细胞肺（）：。肺。2004;45 2:S247–S252. doi:10.1016/j..2004.07.968

[7] F, Fuks Z, Kang A, et al. 如在老鼠.. 2001;293(5528):293–297. doi:10.1126/.

[8]-M、F、-C 等。按单元格.. 2003;300(5622):1155–1159. doi:10.1126/.

[9] S、C、G 等。-1-来自-但不是来自DNA-。水库 2007;67(3.0@>:1803–1813.1@> doi:10.1158/0008-5472.CAN-06-2802

[10] J, A, S, LE, -Finn C; 为肺。出自：时代。J. 2016;11(13.4@>:1627–1643. doi: 10.1016/j.jtho.2016.06.002

[11] Kong LL, Wang LL, Xing LG, Yu JM. 和在非细胞肺与。Dis Med。2017;3(3.0@>:221–229. 2017 年 12 月 1 日 2. doi:10.1016/j.cdtm.2017.13.1 @>001

[12] J, Yu J, Sun X, Meng X. 在来自非细胞肺。莱特。2014;351(1):6–12. doi:10.1016/j..2014.04.019

[13] Yang JJ, Zhou C, Y, et al.-in with EGFR-non-cell lung and (): a, 3, open-,,. 医学。2017;5(9):707 –716. doi:10.1016/-2600(17)-X

[14] 王楠, 王丽, 孟晓, 等. () 在 EGFR 细胞肺中。Rep. 2019;41(1):77–86. doi:10. 3892/or.2018.6803

[15]++细胞+肺+&term=%2C++%2C+&=&=&city=&dist=。