引起痛风发作的诱因有关节损伤、暴饮暴食、继发性、分期

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荻

定义

尿酸（UA）是嘌呤代谢的最终产物。在正常生理条件下，嘌呤的合成和分解处于相对平衡的状态，尿酸的产生和排泄相对恒定。

高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食的情况下，非同一天空腹2次升高尿酸，男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。

引起高尿酸血症的原因有：尿酸生成过多、高嘌呤饮食、酒精、药物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多发性骨髓瘤）、横纹肌溶解症（药物、外伤）等均可引起血尿酸生成增加

尿酸排泄减少、遗传、肥胖、某些药物（噻嗪类利尿剂、胰岛素、青霉素、环孢素、阿司匹林等）、肾功能不全、酸中毒；

混合因素，即尿酸生成增加和排泄减少同时存在。

高尿酸血症与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肥胖等慢性病常形成合并症。

痛风：随着部分高尿酸血症患者血尿酸水平升高，过饱和的尿酸钠微晶在关节、滑膜、肌腱、肾脏及结缔组织等其他组织或器官（中枢神经系统除外）沉淀、沉积，形成痛风结石，引起急慢性炎症和组织损伤，以及关节炎、尿路结石和肾脏疾病等多系统损伤。大约 5% 到 12% 的高尿酸血症患者最终会发展为痛风。

引起痛风发作的诱因包括关节损伤、暴饮暴食、过度疲劳、暴露于潮湿和寒冷、药物、感染、创伤和手术。

痛风可分为原发性和继发性。原发性痛风常有家族史，是一种先天性代谢缺陷，主要是体内嘌呤合成过多，尿酸生成过多所致。有的患者排除尿酸过少。

无继发性痛风家族史，多继发于核酸大量分解引起的尿酸排泄减少和肿瘤、白血病等引起的肾功能下降；或因药物抑制肾小管排泄而导致尿酸排泄不良。尿酸过多在女性中更为常见。

二

临床表现和分期

1、无症状期

高尿酸血症期间，血尿酸水平升高，但无疼痛、关节炎等临床表现。

2、急性痛风性关节炎

有诱因如药物、酒精和饮食。临床特点是起病快、病情重、变化快，多为单关节不对称性关节炎，常在夜间发作。关节出现红、肿、热、痛和功能障碍。疼痛剧烈，6小时内可达高峰。第一跖趾关节是最常见的发病部位。

3、间歇期

急性期过后，它可以复发，并且在未经治疗或治疗不彻底的患者中更为常见。可表现为多关节受累，或仅血尿酸升高，无明显临床症状。

4、痛风形成期

未经治疗或治疗不彻底的患者可能会反复发作痛风，导致多处关节受累，尿酸盐沉积在关节的软骨、滑膜、肌腱等处，形成痛风结石。

5、痛风性肾病

尿酸结晶形成肾结石，引起肾绞痛或血尿；沉积于肾间质，阻塞集合管，形成痛风肾，可引起蛋白尿、高血压、肾功能不全。

（1）慢性高尿酸血症肾病早期表现为蛋白尿、镜下血尿、夜尿，最终由氮质血症发展为尿毒症。

（2）急性高尿酸性肾病在短时间内血尿酸浓度迅速升高，尿中有结晶、白细胞和血尿，最终少尿无尿，急性肾功能衰竭而死亡。

（3）20%～25%的尿酸性肾结石并发尿酸性尿路结石，患者可出现肾绞痛、血尿、尿路感染等症状。

三

诊断

痛风患者应该做哪些检查？

·血常规+CRP、血沉、血尿酸、肝肾功能、尿常规、24h尿UA、Cr、Pro定量、关节滑液检查、痛风石活检

· 联合X线检查；计算机断层扫描

· 泌尿系统超声。

如何诊断痛风？

1977年美国风湿病协会诊断标准

1） 急性关节炎发作不止一次，一天内达到发作高峰。

2）急性关节炎仅限于个别关节

3）整个关节都是暗红色的。

4）第一脚趾关节肿痛。

5） 急性单侧脚趾关节炎发作。

6）有痛风石。

7）高尿酸血症。

8） 不对称的关节肿胀和疼痛。

9） 扣押可以自行终止。

任何符合这些标准中的三个或更多并且可以排除继发性痛风的人都可以被诊断出来。

在临床实践中，常以以下三项作为诊断依据：

（1）典型的急性关节炎发作可自发终止进入无症状间歇期，同时确诊高尿酸血症。

（2）尿酸结晶存在于关节积液或白细胞中。

（3） 在痛风结节中发现了尿酸结晶。

具备以上三项之一者可诊断为痛风

痛风应该与哪些疾病鉴别？

· 类风湿关节炎

· 创伤性关节炎

· 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎

· 伪痛风

· 银屑病关节炎

三

治疗

1、一般处理

（1）物理治疗：对发炎的关节进行红外线、透热、矿泉浴、沙泥疗法、按摩和按摩。

（2）碱化尿液：碳酸氢钠3g/天，柠檬酸钠3g/天，保持尿液pH6.5，预防肾结石。

2、痛风急性发作

（1）秋水仙碱是首选；

（2）对乙酰氨基酚、消炎痛、布洛芬等；

（3）糖皮质激素，当上述药物无效或不能使用时，可短时间使用糖皮质激素。

3、间歇性发作、慢性痛风和痛风性肾病

急性症状缓解后（≥2周）可开始降尿酸治疗；血尿酸应长期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；对于痛风发作的患者，尿酸应控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下；必须终生维持降尿酸治疗。

（1）促进尿酸排泄：苯溴马隆；丙磺舒。已形成尿酸结石，或尿中尿酸>540μmol/24小时（/24小时）不宜使用。

（2）抑制尿酸生成：别嘌呤醇；非布司他。

四

用药注意事项

用药前和用药期间应定期检查血尿酸和24小时尿酸水平，作为调整用药剂量的依据。并应定期检查血常规和肝肾功能。

1、秋水仙碱

（1）不宜长期应用。长期应用可引起骨髓抑制、血尿、少尿、肾功能衰竭、胃肠道反应等不良反应。长期应用可引起骨髓抑制、胃肠道反应反应是严重的毒性。前驱症状应在出现后立即停止。

（2）严重肾功能不全、孕妇禁用；年老体弱、骨髓造血功能不全、严重心功能不全、胃肠道疾病者慎用。

2、别嘌呤醇

（1）痛风急性期禁用，不仅没有消炎镇痛作用，而且使组织中尿酸结晶减少，血尿酸下降过快，促进痛风石在关节中溶解，形成不溶性结晶，加重炎症，引起痛风性关节炎的急性发作。

（2） 应用初期可能会出现尿酸转移性痛风发作，所以在初期4-8周内与小剂量秋水仙碱合用。

（3）滴定增量，监测血尿酸水平。老年人肾功能下降，低剂量有效。

（4） 对于肿瘤化疗相关的高尿酸血症患者，应在肿瘤化疗前开始别嘌呤醇治疗。

（5）酗酒、喝茶或喝咖啡都会降低别嘌呤醇的药效。

（6） 对别嘌呤醇过敏者、孕妇及哺乳期妇女、严重肝肾功能不全者、有明显血细胞减少症者禁用。有骨髓抑制和特发性病史者慎用。血红蛋白病。

3、丙磺舒

（1）痛风急性发作期间禁用，因为它没有镇痛和抗炎作用。但如果在药物治疗期间痛风急性发作，可以继续服用原剂量同时给予秋水仙碱和秋水仙碱。

（2）治疗初期，由于尿酸从关节中析出，可能会加重痛风发作。因此，用药期间应补充足量水（/天），并保持微碱性尿液保证尿液溶液的pH值为6.0～6. 5，以减少尿酸结晶、痛风结石和尿酸在肾脏中沉积的风险。

（3）与别嘌呤合用时，别嘌呤醇的剂量应适当增加，因为丙磺舒可加速别嘌呤醇的排泄，别嘌呤醇可延长丙磺舒的血浆半衰期。

（4）不要与阿司匹林和水杨酸盐合用。阿司匹林可以抑制丙磺舒的尿酸排泄。丙磺舒还可以抑制阿司匹林从肾小管的排泄，增加阿司匹林的毒性。

（5） 磺胺类药物交叉过敏反应，对磺胺类药物过敏者、2岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女、严重肾功能不全（CrCl≤30ml/min）、肾尿酸血症者禁用酸性结石。

4、苯溴马隆

（1）急性痛风的作者不应该拿它来预防转移性痛风。

(2） 建议治疗初期同时服用秋水仙碱或(非阿司匹林或水杨酸类药物)，以免诱发痛风急性发作，直至高尿酸血症至少1个月后纠正.

（3）肾功能不全患者（血肌酐>13μmol/L）还是有效的，注意多喝水，保持尿量超过/d，碱化尿液（尿液pH值保持在6.@ >5）。

（4）阿司匹林和水杨酸盐不宜合用，因为会抑制本品的尿酸消除作用。

(5） 与别嘌呤醇合用有协同作用。

（6） 服药期间，如果痛风急性发作，建议将药量减半，必要时服用秋水仙碱或秋水仙碱。

（7） 急性痛风性关节炎（单药应用）、肾结石、严重肾功能不全（CrCl≤20ml/min）、孕妇及哺乳期妇女、过敏患者禁用；肝病患者禁用警告。

5、避免使用会增加血尿酸水平的药物

（1），苯甲酸酯。

（2）利尿剂：氢氯噻嗪等可增加近端小管对尿酸的重吸收，减少肾小管尿酸的分泌。其他利尿剂如呋塞米、托拉塞米、乙炔酸也有此作用.

（3）胰岛素。

（4） 免疫抑制剂：环孢素、巯基嘌呤、霉酚酸酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。

（5）抗菌药：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗痨药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等，降低尿酸排泄，引起高尿酸血症。

（6）维生素：维生素 C、维生素 B1。

(7） 抗肿瘤药：环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯基嘌呤、羟基脲、长春碱、长春新碱、长春碱地欣、天冬酰胺酶、、替尼泊苷、顺铂、氧铂、卡波铂、卡波铂等可引起高尿酸血症，治疗期间应同时给予别嘌呤醇和碱化尿液。

6、痛风急性期不宜使用阿司匹林镇痛

五

患者教育

（1）痛风治疗重要的是告知他们调整生活方式，坚持长期治疗，减少痛风反复发作。提高患者对治疗的依从性。

（2）健康生活方式包括避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、豌豆干等）；每天饮酒2000～2000～；戒烟限酒（啤酒、白酒）；加强运动，控制体重；增加碱性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黄瓜、草莓、苹果、菠菜、萝卜、青豆、莲藕、海带）的摄入。

（3）服用别嘌呤醇后可能会出现头晕，服药期间不宜驾驶车、船、飞机、操作机械等，服药期间不宜过度限制蛋白质的摄入。

（4）避免同时使用导致血尿酸升高的药物。

（5）高尿酸血症的高危人群包括老年人、男性、肥胖、有痛风病史、冥想、缺乏运动等不良生活方式的一级亲属，以及代谢性疾病患者；高危人群应筛查，早发现。

阐明