创新药上市即准入医保？医药流通回款老大难，医保局这样做！

来源：药智网、国家医保局

12月23日，国家医保局公开对十三届全国人大三次会议政协委员、两会代表的19份提案与建议作出回复，涉及罕见病、肿瘤早筛、中医药发展、创新药扶持、医药流通回款难等问题一一给予回应；其中涉及最多是关于罕见病的话题。

提高罕见病患者用药可及性和负担性，设立专项基金？

针对罕见病政协委员或两会代表主要提出的问题是加强加快推进罕见病医疗保障、进一步提高罕见病患者用药可及性和负担性。

国家医保局回复，自基本医疗保险制度建立以来，医保部门高度重视罕见病的医疗保障工作，国家层面先后发布了5版医保药品目录，目录内药品数量从1535个增加到2709个。通过调整医保目录，实现了用药保障范围不断扩大和目录结构的优化，目录中包括了如重组人凝血因子、利鲁唑等罕见病药物和大多数对症治疗的药物。在2019年国家医保药品目录调整过程中，新增治疗儿童患者的原发性肉碱缺乏症的左卡尼汀口服溶液，并通过准入谈判将多发性硬化症的特立氟胺片、治疗C型尼曼匹克病的麦格司他胶囊以及治疗肺动脉高压的司来帕格片、波生坦片、马昔腾坦片和利奥西呱片等10余个罕见病药品纳入了国家医保药品目录，价格明显下降，罕见病患者保障水平明显提升。同时，对于部分价格特别昂贵的特殊罕见病用药，由于远超基金和患者承受能力等原因，无法被纳入基本医保支付范围。

总的来说，符合条件的罕见病药品已基本纳入了基本医疗保险支付范围，并为贫困罕见病患者提供了医疗救助方面的解决渠道。但从基本医保基金承受能力来看，2019年城乡居民医保人均筹资仅800元左右，基本医保难以承受一些特别昂贵的罕见病用药费用。

另外，为做好包括部分罕见病药物在内的谈判药品的配备使用工作，2018年、2019年，我局会同人力资源和社会保障部、卫生健康委印发了文件，明确要求医疗机构不得以费用总控、“药占比”和药品品种数量限制等为由影响谈判药品的供应保障。

同时国家鼓励商业保险机构开发与罕见病相关保险产品，提高罕见病患者的健康保障水平，完善罕见病医疗保障体系。目前，有160多家保险公司开展了健康保险业务，开发了涵盖疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失、医疗意外保险5大类、超过5000个产品。在疾病保险方面，目前已有200多种重大疾病保险产品将一些罕见病纳入保障范围；在医疗保险方面，多数商业医疗保险产品将罕见病患者医疗费用纳入保障范围，为罕见病患者提供就医费用保障。

对于多名委员提出的“建立罕见病专项基金”的建议，国家医保局回应将加强研究，将积极会同有关部门，探索罕见病用药保障措施，尽力而为、量力而行，逐步提高罕见病患者的保障水平。据了解，一些社会组织已经开展了针对某种特定罕见病的专项慈善活动，如红十字会设立我国首个0-14周岁贫困重型再生障碍贫血儿童的专项基金——东方天使基金，截至目前共救助患儿近300人，资助总额700余万元。

下一步，国家医保局将立足基本医保“保基本”的定位，结合参保人用药需求、医保筹资能力等因素，通过严格的专家评审，逐步将疗效确切、医保基金能够承担的罕见病药物纳入医保支付范围。在此基础上，进一步健全多层次医保体系，发挥慈善组织社会力量在罕见病医疗保障领域的作用，大力推动发展商业健康保险，加强各项保障制度间的衔接，发挥保障合力，切实减轻罕见病患者用药负担，多层次提高参保患者医疗保障水平。

创新药获批即无缝对接进入医保？

全国政协委员、苏州大学附属第一医院血液科主任吴德沛提交了《关于加强对中国“自主知识产权”创新药扶持的提案》，值得提及的是吴德沛在提案中建议，国家医保局应建立“药品获批与医保准入无缝对接，上市即准入”的政策试点机制，优化医保准入机制，促进创新药品快速可及等创新药进入医保的建议。

国家医保局回复称，医保部门始终高度重视创新药的医保准入工作。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出要立足“保基本”的定位，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品纳入医保支付范围。为适应临床医药科技的进步和参保人员用药需求的变化，2020年7月国家医保局发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》，对基本医疗保险药品目录的制定、调整、使用、支付等作出了明确规定，国家医保药品目录原则上每年调整一次。国家层面先后发布了5版医保药品目录，目录内药品数量从1535个增加到2709个，并通过谈判将部分近年来上市的临床必需的药品降价纳入目录。目前，“重大新药创制”科技重大专项支持的药品绝大多数已纳入国家药品目录中。

按照党中央、国务院决策部署，国家医保局近期启动了新一轮的医保目录调整工作。根据《2020年国家医保药品目录调整工作方案》（以下简称工作方案），今年药品目录调整的范围是2020年8月17日（含）前获批上市的药品，明显缩短了创新药进入医保目录的等待周期，同时也让参保人能够尽早用上有更好临床价值的创新药，尽快受益。

另外，国家支持保险业大力发展商业健康保险，目前多数团体补充医疗保险、百万医疗险和防癌险类产品已将部分基本医保目录外的创新药费用纳入保障范围，还有一些保险公司在研究开发针对特定创新药的保险产品，为人民群众使用创新药提供了便利。

下一步，国家医保局将综合考虑参保人用药需求、负担能力、医保筹资能力等因素，通过严格的专家评审，逐步将疗效确切、医保基金能够承担的创新药纳入医保支付范围。在此基础上，进一步健全多层次医保体系，大力推动发展商业健康保险，充分发挥商业保险风险管理和保障功能的作用，提高参保患者医疗保障水平。

促进和保护中医药技术创新发展

中医药发展近年一直是讨论的重点，尤其是在今年新冠疫情期间，中医药在抗疫中发挥了重要的抗疫效果。

国家医保局回复，在制定完善各项基本医疗保险政策的过程中，国家医保局十分注重支持和保护传统中医药。医保部门在制定基本医疗保险药品目录时，始终坚持“中西药并重”的基本原则。按通用名计算，现行国家医保药品目录共收载药品2709个，其中西药1370种、中成药1339种（含民族药93个），中成药占比由2000年的40.52%提高到2019年的49.43%，中西药品种数基本持平。2019年国家基本医疗保险药品目录调整时，将中药饮片由排除法改为准入法管理，共892个有国家标准的中药饮片纳入了医保基金支付范围。此外，地方可按规定增补其他有国家或地方标准的中药饮片。

在医保报销比例方面，从2008年卫生统计有关数据看，中医类临床科室（不含中医专科医院）诊疗人次中，58%发生在基层医疗卫生机构，多数中医药服务已经享受了报销比例的倾斜政策。有的地区降低中医医院报销起付线，提高中医药服务报销比例；有的地区遴选中医优势病种开展收付费方式改革试点，探索中西医治疗同病同费。

对于部分代表提出的“逐步扩大中药配方颗粒医保覆盖范围”，医保局表示考虑到中药配方颗粒目前处于试点阶段，在管理属性、临床效果等方面，学界和临床实践中还存在一定争议，因而将认真研究意见建议，科学稳妥确定相关支付政策。

下一步，国家医保局将贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》，会同有关部门进一步研究完善对中医药的扶持与促进政策，共同营造支持中医药健康发展的良好环境。

解决医药流通企业回款老大难问题

针对张锋等3位委员提出的《关于解决医药流通企业回款老大难问题的提案》，国家医保局回复继续推进以降低药品和医疗器械综合采购成本为目标的国家谈判降价和GPO模式；“保证及时回款”是降低企业成本，从而降低药价的重要因素，各部门均高度重视，制定实施了一系列政策措施。各省份也相继出台了落实政策的相关细化规定，不断加大对医疗机构货款结算的监督力度，有效保证回款速度。

一方面明确医保部门向医疗机构预付药款。《qi国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）中明确要求“落实医保基金预付政策。医保经办机构在试点工作正式启动前，按照不低于专项采购预算的30%提前预付医疗机构，并要求医疗机构按合同规定与企业及时结算，降低企业财务成本”。

另一方面鼓励医保经办或采购机构与企业直接结算或预付药款。从“4+7”试点实际运行情况来看，“4+7”试点中选产品的30天结清率达到90%以上，医疗机构拖欠药款的问题得到有效缓解。其中，上海、沈阳、大连、成都由医保部门预付货款给生产或者配送企业，厦门由医保部门与配送企业直接结算，其余6个试点城市医保基金向医疗机构预付货款。大部分试点城市预付货款比例达到50%，个别达到60%。

下一步，国家医保局将按照委员的建议，进一步高度重视医药流通企业回款问题，不断完善药品采购管理配套政策措施，切实减轻企业资金压力。

责任编辑：三七

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