一线诱导治疗的时长关于一线治疗的定义和必要性

维持治疗的定义和必要性

维持治疗是指一线治疗一段时间后疗效最佳，病情稳定时，继续用低强度、低毒药物治疗。为延长患者的无进展生存期，减少不良反应，延缓肿瘤相关症状的复发，提高患者的生活质量。-1 研究表明，维持治疗相当于持续治疗，但前者可以有效减少不良反应，提高患者的生活质量。-2 研究表明，维持治疗明显优于间歇治疗。在研究中，mCRC患者接受改良方案6个周期后停止化疗直至疾病进展（无化疗间歇组）或改良方案治疗6个周期后简化 5-FU/LV方案维持治疗直至疾病进展（维持治疗组） . 结果显示维持治疗组患者的DDC、PFS和OS优于间歇治疗组。可见，与连续治疗和间歇治疗两种模式相比，一线治疗后维持治疗对mCRC患者来说是非常必要的，是适合大多数患者的治疗策略。

适用于维持治疗的患者人群

徐瑞华教授通过结直肠癌维持治疗汇总表详细列出了适合维持治疗的患者人群，即一线治疗3-6个月后获益最大。治疗反应是完全缓解（CR）和部分缓解（PR）。或者病情稳定（SD）的mCRC患者适合维持治疗。

一线诱导治疗的持续时间

关于一线诱导治疗的时间长短，徐瑞华教授介绍，大部分患者一般化疗2-3个月会得到最好的效果。4-6个月后，部分患者因神经毒性、骨髓抑制等不良反应需要停止标准化疗。临床医生需要权衡疗效和安全性，决定一线诱导治疗的持续时间。目前，建议使用 3-6 个月。2014年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）转移性结直肠癌诊断和治疗指南推荐的一线治疗时间为3-6个月。多项临床研究表明，患者在一线治疗3-6个月后达到最佳效果，即可进入维持治疗阶段。美国国家癌症综合网络 (NCCN) 指南强烈建议化疗 3 个月后应停用奥沙利铂或（卡培他滨 + 奥沙利铂）。如果出现不可接受的神经毒性，应提前停药并继续在维持方案中用其他药物治疗6个月后或直至肿瘤进展，已经发生神经毒性的患者在神经毒性几乎消失之前不应使用奥沙利铂。不能手术的晚期肠癌的治疗目标是生存时间和生活质量的双重获益，具体体现在延长生存时间、改善肿瘤相关症状、防止肿瘤进展、保障生活质量四个方面综合权衡治疗模式+治疗方案的选择。

维持治疗方案——单纯化疗药物维持治疗

徐瑞华教授认为，对于因各种原因不能使用靶向药物的患者，可以采用单一的化疗药物进行治疗。目前，卡培他滨单药维持治疗方案已在我国mCRC患者人群中得到充分验证。中山大学癌症研究所开展了mCRC患者一线治疗后卡培他滨维持治疗的II期临床研究。124 名新治疗的 mCRC 患者接受 6 个周期的中位治疗方案后，患者至少达到了 SD 的效果。他们可以选择停止用药进行观察或继续口服卡培他滨（1000 mg/m2，一天两次）直到疾病进展。或不可接受的毒性，22例患者接受维持治疗。结果显示，维持治疗组患者的疾病控制中位时间明显长于观察组。在转移性结直肠癌的一线治疗中，一项使用（或）诱导化疗后连续使用卡培他滨单药维持治疗的多中心随机III期临床研究共纳入275例接受或化疗的mCRC患者18 -24 周后随机接受卡培他滨维持治疗或观察随访。结果显示维持治疗组的PFS明显优于未治疗观察组。维持治疗组有2例患者因不能耐受的毒性停药，大部分患者可以耐受。简而言之，对于大多数mCRC患者来说，维持治疗是非常必要的，可以显着减少不良反应，提高患者的生活质量；或一线诱导化疗后，使用卡培他滨单药维持治疗可延长患者的PFS时间，且有毒性。副作用可耐受，为mCRC患者的维持治疗提供了新的治疗策略。

维持治疗计划-单次使用靶向药物维持治疗

该研究评估了 mCRC 患者在贝伐单抗治疗后接受贝伐单抗单药维持或连续贝伐单抗治疗的效果。结果显示，两组患者的中位PFS、中位OS和缓解率差异无统计学意义，但连续治疗组腹泻、手足综合征、神经病变等毒性反应发生率显着升高高于维持治疗组。-2 研究中，接受+西妥昔单抗治疗8个周期的患者，随后接受西妥昔单抗单药维持治疗或+西妥昔单抗连续治疗。结果表明，西妥昔单抗维持治疗的效果不逊于持续治疗。

维持治疗计划-化疗+靶向药物联合维持治疗

在荷兰进行的一项研究中，mCRC 患者接受贝伐单抗 + 卡培他滨维持治疗或在 6 个周期的贝伐单抗一线治疗后停止观察，然后在疾病进展后使用贝伐单抗 + 贝伐克。贝利珠单抗治疗。结果显示维持治疗组的PFS优于停药观察组。在生活质量评估方面，维持治疗组与停药观察组的评分差异无统计学意义。在德国AIO 0207研究中，mCRC患者接受氟尿嘧啶+奥沙利铂+贝伐珠单抗方案24周，然后随机接受氟尿嘧啶+贝伐珠单抗维持治疗和贝伐珠单抗单药维持治疗或停药观察。结果显示，三组患者（PFS1）的首次进展时间分别为6.2个月、4.8个月和3.6个月。如果你考虑延长至首次进展的时间，氟尿嘧啶联合贝伐珠单抗是较好的维持治疗选择，对于一线化疗联合靶向药物治疗的mCRC患者，建议选择毒性较小的化疗。氟尿嘧啶）和靶向药物维持治疗，其中贝伐单抗+卡培他滨维持治疗的证据最为明确。研究表明，两种或两种以上靶向药物联合维持并无明显获益，同时也增加了不良反应的程度。不推荐与靶向表皮生长因子受体 (EGFR) 和血管内皮生长因子 (VEGF) 的靶向药物联合治疗。专家强烈反对抗EGFR和抗VEGF药物联合用于维持治疗。

问题与前景

基于国内外文献和临床研究，维持治疗仍存在一些未解决的困惑，如PFS延长和OS很少延长，哪类患者最受益于维持治疗组，诱导治疗进入多长时间维持治疗的最佳时间，是否有相关分子标志物，患者是否可以从完全化疗假（CFI）中获益，治疗期间维持PFS为替代终点，OS为最终指标，以及药物经济学和操作便利性的考虑等等，还需要进一步的临床探索和研究。