奥希替尼9291耐药的原因及解决办法（二）——EGFR依赖性耐药

尽管奥希替尼 9291 在一线治疗环境中取得了成功，并且作为存在继发性突变的补救治疗，但不可避免地会出现获得性耐药。EGFR-TKI的获得性耐药机制大致可分为EGFR依赖机制和EGFR非依赖机制。当奥希替尼作为一线或二线治疗给药时，一些机制重叠，而其他机制仅在其中一种情况下被确定。以下是我们目前对奥希替尼在EGFR突变患者中出现的耐药机制的理解。

EGFR依赖性耐药机制

对二线奥希替尼 9291 治疗中 EGFR 依赖性耐药机制的见解来自循环肿瘤 DNA () 基因组图谱，该图谱是使用参与试验的阳性患者的血浆进行的。在本研究中，21%的样本（最常见的是；14%）观察到获得性EGFR突变，所有获得性三级EGFR突变的患者在奥希替尼治疗进展后仍保留突变。然而，49% 的患者在接受奥希替尼治疗后进展时丢失了突变，该百分比与之前的研究结果一致。在显示缺失突变的样本中，突变优先存在（分别为 83% 和 14%）。不存在突变表现为对二线奥希替尼耐药，这通常与竞争性耐药机制的出现有关，如KRAS突变、MET扩增、小细胞转化、基因融合等。当 143 名接受二线奥希替尼治疗且晚期 EGFR 阳性的患者对奥希替尼突变产生耐药性后，当合作者和合作者对肿瘤活检样本进行二代测序时，他们发现的缺失通常与奥希替尼相同。替尼的早期耐药与较短的治疗中断时间有关（6.1 个月 vs 15.2 个月）。进一步的研究证实了损失对患者 PFS 和 OS 的不利影响。也有人提出奥希替尼耐药的时间可以阐明分子机制。早期耐药通常与突变的丢失有关，而后期抵抗与保留有关。此外，血浆水平和激活突变可以预测获得性耐药机制的类型。

正如预期的那样，在对试验中接受一线奥希替尼治疗的 91 名患者的血浆样本进行二代测序分析时，没有证据表明奥希替尼组发生突变。这些数据与奥希替尼的药效学活性一致：考虑到奥希替尼对EGFR致敏突变和突变具有选择性，因此治疗中的奥希替尼的出现预计不会是耐药机制。

对奥希替尼 9291 耐药的其他 EGFR 依赖性机制包括 EGFR 三级突变或扩增的发展，在产生由此产生的突变的情况下，这些突变或扩增更有可能保留。

C797 中的突变

第三个最常见的EGFR突变发生在20号外显子，占奥希替尼10二线治疗9291例耐药病例的26%。当奥希替尼作为一线治疗给药时，突变频率为 7%，使其成为该环境中继 MET 扩增之后第二常见的耐药机制。25突变，其中ATP结合位点密码子797处的半胱氨酸被丝氨酸取代，导致奥希替尼与突变EGFR之间的共价键丢失。可以预见，该突变还会通过阻止其与EGFR活性位点的结合，对其他不可逆的第三代TKIs产生交叉耐药，包括罗西替尼、奥穆替尼和纳扎替尼。

重要的是，获得的等位基因背景对治疗具有潜在意义。鉴于阳性细胞仍然对基于喹唑啉的 EGFR-TKI 敏感，极少可能发生突变的跨出现允许第一代和第三代 EGFR-TKI 靶向细胞分别击中和阳性等位基因。另一方面，当突变为顺式时，发现细胞对所有可用的 EGFR-TKI 单独和组合具有抗性。根据临床前数据，已经报道了这种治疗策略的临床疗效（尽管有限）。

Yang 和他的合作者研究了从 93 名接受奥希替尼作为二线治疗的晚期患者获得的血浆样本的突变谱。作者确定了导致三分之一患者对奥希替尼产生耐药性的三级 EGFR 突变。在这些突变中，24% 是众所周知的替代，并且在两个案例中发现了共存突变。新的 3 级突变是通过二代测序对一名接受二线奥希替尼治疗进展的患者的胸膜活检标本进行检测，并伴有 MYC 和 EGFR 扩增。

G796 中的突变

除了突变之外，在EGFR中还发现了许多其他罕见的点突变。根据蛋白质结构预测，与C797相邻的G796残基和溶剂前沿突变可能在空间上干扰奥希替尼-EGFR相互作用。它具有显着影响，但对奥希替尼-EGFR 结合的影响很小。此外，还在一名出现二线奥希替尼耐药的患者中检测到突变。

L792、L718 和 G719 中的突变

EGFR 蛋白激酶结构域具有一个 NH2 末端叶（N 叶）和一个较大的 COOH 末端叶（C 叶），它们通过所谓的激酶“铰链”区域相连。计算机模拟表明，该区域 L792 残基的突变可以在空间上干扰奥希替尼 9291 苯环上的甲氧基，并破坏其与激酶结构域的结合。已经报道了残基 L792 中的多种铰链口袋突变，其中很常见。有趣的是，L792 突变通常与其他 EGFR 突变共存并以顺式发生，但当它存在于同一患者中时，与 G796/C797 发生反式。此外，L792 突变体在体外仍对吉非替尼敏感。残基 L718 中的突变也是体外和体内奥希替尼耐药的原因。其中大部分是大多数L718突变患者没有C797突变并存，提示这些突变可独立引起奥希替尼9291耐药。L718 残基位于 EGFR 激酶域的 ATP 结合位点。计算机模拟表明，该残基中的取代将导致空间限制并阻碍奥希替尼与 EGFR 的结合。由于残基与L718残基非常接​​近，计算机模拟预测的空间限制也可能是奥希替尼对突变患者耐药的原因。然而，体外研究也表明，它可能对第一代和第二代EGFR-TKI仍然敏感，尤其是在丢失时。这一发现已在临床环境中得到证实。

G724 中的突变

在多个患者病例进展为奥希替尼后，EGFR 激酶结构域的 P 环突变已被确定。结构分析表明，突变会诱导受体的构象变化，从而削弱奥希替尼的结合。虽然奥希替尼治疗后这种罕见突变的发生率尚不清楚，但由于现有证据相对有限，推测介导的耐药性优先发生而不是发生，因此以等位基因特异性方式起作用。有趣的是，第二代 EGFR-TKIs 在突变体中保留了激酶亲和力，阿法替尼在体外成功克服了奥希替尼介导的耐药性。

外显子 20 突变

除了众所周知的导致奥希替尼 9291 耐药的 EGFR 三级突变外，其他外显子 20 突变在进展为奥希替尼后很少发生，但它们在介导耐药中的作用尚未确定。

它是一种罕见的 20 号外显子突变，可与 EGFR-TKI 治疗开始时的致敏 EGFR 突变一起发现（发生于

一名患者还报告了二线奥希替尼治疗失败后外显子 20 插入 (1%)。

EGFR基因扩增

在二线环境中，除了存在 EGFR 等位基因外，等位基因扩增构成了一种新的耐药机制。Kim 及其同事的一项研究还表明，在接受奥希替尼治疗后出现进展的患者的肿瘤组织样本中，EGF mRNA 表达增加。扫描下方微信二维码了解更多：