软脑膜转移，脑实质未见明显异常异常的肿瘤细胞

软脑膜转移（LM）是非小细胞肺癌的致命并发症之一。近年来，随着患者生存期的延长，软脑膜转移的发生率也越来越高。软脑膜转移在EGFR突变的非小细胞肺癌中更为常见。无论突变状态如何，奥希替尼都是含有 EGFR 突变的软脑膜转移的有希望的选择。然而，对于奥希替尼耐药的软脑膜转移患者，治疗仍然是一个挑战。

脑脊液活检是一种新方法，已成功用于改善软脑膜转移瘤的诊断和鉴定。EGFR敏感突变（SM）可以通过突变获得对一线奥希替尼的耐药性，可能对第一代或第二代EGFR抑制剂产生反应。

2021 年 11 月 5 日，《医学杂志》报道了一例患者对一线奥希替尼产生耐药性。通过CSF循环肿瘤DNA的下一代测序（NGS）检测EGFR/19外显子缺失（）突变。厄洛替尼联合贝伐单抗和化疗后，患者的症状和软脑膜转移得到明显改善。

案例分析

2018年8月，一名48岁患者因无明显原因腰酸肿胀，双下肢针刺样痛、麻木、乏力就诊。

胸部和腹部CT显示左上肺间隙和胸椎转移。脊柱弯曲，脊髓受压。T6、T8椎体在全身麻醉下形成；系统固定T9椎弓根螺钉；T8骨折复位椎管减压术。

左肺活检病理显示为 IV 期腺癌，基因检测显示 EGFR 突变。因此，患者开始口服奥希替尼 (80 mg/d)。奥希替尼治疗期间，肿瘤持续缩小，最佳治疗效果评价为部分缓解（PR）。

一年半后，患者出现头痛和呕吐。脑部MRI显示广泛的软脑膜转移。脑实质未见明显异常，提示疾病进展。

胸部和腹部的CT扫描与以前大致相同。腰椎穿刺和细胞学检查显示脑脊液中有脱落的肿瘤细胞。

图例：左肺穿刺肿瘤组织和脑脊液免疫组化染色。（A）左上叶穿刺肿瘤组织的苏木精和伊红染色（200×）。可见，腺癌主要沿肺壁生长，不排除浸润性腺癌。(B) 腰椎穿刺脑脊液染色细胞学 (1000×)。检测脱落的肿瘤细胞。

因此，患者开始接受培美曲塞（800 mg，第1天）、顺铂（40 mg，第1天至第3天）联合贝伐单抗（400 mg，第1天）治疗，每3次每周一次。

一个疗程后，患者的头痛轻度缓解，但出现视力模糊、临床进行性加重等一级副作用。眼科会诊后考虑视神经侵犯。

NGS腰椎穿刺脑脊液分析发现EGFR突变，包括外显子19、外显子20和扩增（3.46次）。然后每 3 周给予厄洛替尼（150 毫克/天）联合培美曲塞（800 毫克/天，第 1 天）、顺铂（40 毫克/天，第 1 天至第 3 天）和贝伐克单抗（每 3 周一次）（400 毫克/天，第 1 天）治疗。

3个月后，患者头痛症状明显缓解，脑MRI显示弥漫性软脑膜转移较术前好转。治疗后出现轻度皮疹，患者可耐受。

厄洛替尼联合化疗和贝伐单抗6个周期后，患者继续厄洛替尼单药治疗（150 mg/d）。

厄洛替尼单药治疗4个月后，CT和MRI显示肺部病变和软膜转移变化不大，疗效最佳评价为病情稳定（SD）。

图注：CT 扫描显示治疗期间肺部病变的变化。(A) 治疗前；(B) 奥希替尼治疗1个月后，肿瘤缩小；(C) 奥希替尼治疗一年后，肿瘤缩小；(D) 奥希替尼治疗一年半后，肿瘤与之前相同；(E)厄洛替尼单药治疗4个月后，肿瘤变化不大。

2021 年 5 月，厄洛替尼单药治疗 10 个月后，她出现食欲不振和体力下降。患者头痛明显加重，并伴有呕吐。基于这些临床症状，推测软脑膜转移已经进展。

图例：MRI 显示治疗过程中软膜转移的变化。（A）奥希替尼治疗1年半后病情进展，脑内可见线性强化；(B) 厄洛替尼联合贝伐单抗和化疗3个月后线性增强显着降低；(C) 厄洛替尼单药治疗 4 个月后，线状增强与之前相同。

在该患者的整个病程中，奥希替尼、化疗和贝伐珠单抗的无进展生存期分别为 18 个月和 0.75 个月。软膜转移后厄洛替尼联合化疗和贝伐珠单抗治疗4.25个月。患者继续接受厄洛替尼单药治疗，10 个月后病情进展。总生存期为35个月。

综上所述

总之，在奥希替尼一线治疗后的软脑膜转移患者的脑脊液中通过 NGS 分析发现了 EGFR/突变。厄洛替尼联合贝伐单抗和化疗后，患者的症状和软脑膜转移得到明显改善。据了解，这是首次报道厄洛替尼联合贝伐单抗和化疗对奥希替尼耐药的软脑膜转移患者的一线治疗效果显着。该病例为患有软膜转移的一线奥希替尼耐药患者提供了一个有希望的选择。

【重要提醒】本公众号【家人说】文中信息仅供参考，具体治疗严格按照医嘱！