右中肺低分化腺癌伴双肺多发结节活检术的临床症状

患者，女，46岁。

诊断和治疗

2012年底开始出现干咳，伴有右侧肋骨疼痛。

2013年1月3日胸部及上腹部CT检查提示右中肺占位，考虑恶性肿瘤；双肺多发结节，考虑转移；右侧胸膜增厚伴多发结节，考虑转移。对胸膜结节进行CT引导活检，考虑为中分化腺癌。

肺腺癌

肺腺癌是肺癌的一种，属于非小细胞癌。与鳞状细胞肺癌不同，肺腺癌更可能发生在女性和非吸烟者身上。它起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。

发病率低于鳞癌和未分化癌，发病年龄较年轻，女性相对多见。大多数腺癌起源于较小的支气管，是周围型肺癌。

早期一般无明显临床症状，多在胸部X线检查时发现。表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长缓慢，但有时早期发生血液转移。淋巴转移发生较晚。

胸膜增厚

胸膜肥大是由胸膜炎引起的。有的长2厘米以上，由纤维结缔组织构成，呈灰白色，表面有肉芽组织。脓肿腔内有大量坏死组织和脓胸，间隔性胸膜炎有两种类型。一种是干性胸膜炎（无胸腔积液）），另一种是渗出性胸膜炎（有胸腔积液）。

由于胸腔积液未及时发现和处理，导致胸腔积液在胸膜腔内停留时间较长。胸液刺激胸膜，胸液中附着于胸壁的纤维蛋白使胸膜增生、增厚。因此，患有胸腔积液的患者应及时到医院就诊，否则容易产生胸膜肥大。一般胸腔积水可以用B超检查。

2013年1月18日脑部MRI（1.5T）：无异常。

2013年1月20日全身骨显像：未见骨转移征象。

2013年1月22日直接测序法：EGFR外显子19缺失突变。诊断为：右中肺低分化腺癌，双肺和胸膜多发转移，EGFR外显子19缺失突变。

2013年2月16日开始服用阿法替尼40mg/d，治疗1个月后症状好转。疗效的最佳评估是部分缓解 (PR)。主要不良反应包括：二级腹泻、三级皮疹、一级手足综合征。

2014 年 6 月 5 日，肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 20.48 ug/L。

2014年7月下旬，咳嗽加重，伴右侧肋骨疼痛。CT复查提示疾病进展。

2014年8月12日，肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）108.7 ug/L。肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）显着增加。

2014年8月17日行CT引导下胸膜结节活检，病理示：（右下肺胸膜肿块经皮穿刺）小片异常细胞巢状排列，胞质少，核深染，核仁不明显。结合免疫组化，符合小细胞肺癌（SCLC），也可见少量腺癌细胞。免疫组化：TTF-1(3﹢)、CK-7(2﹢)、Ki-67(50%﹢)、NSE(3﹢)、Syn(2﹢)、CgA(2﹢)。

小细胞肺癌

小细胞肺癌 (SCLC) 约占肺癌的 20%。恶性度高，倍增时间短，转移早且广泛，对放化疗敏感，初始治疗缓解率高，但易发生继发耐药，易复发。

小细胞肺癌的治疗以化疗为主，可联合或序贯放疗。对于仅限于肺实质的不到 5% 的早期患者，可以考虑手术治疗。

局限期SCLC主要以同步放化疗或化疗序贯放疗为主。同步放化疗优于序贯治疗。应尽早进行同步放化疗，并给予预防性全脑放疗。预防性全脑放疗对生存的益处 显着。广泛期 SCLC 以化疗为主，选择性局部或转移治疗。

2014年8月22日至2014年12月18日，接受6个疗程EP化疗，效果最佳为部分缓解（PR）。主要不良反应为三度白细胞减少和中性粒细胞减少，二度血红蛋白和血小板减少。

2015年1月6日，肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）18.22 ug/L，NSE显着下降。

2015 年 4 月 7 日，EP 计划结束 3 个月后症状恶化，复查 CT 显示疾病进展。第三次活检，病理显示：（右中肺肿块）低分化腺癌混合少量小细胞癌（约10%），EGFR（ARMS法）野生型。然而，血浆二代测序显示低丰度 EGFR 突变（0.03%）。

2015年4月17日至2016年3月30日，TC（紫杉醇/卡铂）+贝伐珠单抗方案化疗6个疗程，其次是贝伐珠单抗8个疗程，疗效最佳为部分缓解（PR）。

2016年4月，症状加重，复查胸部CT发现双肺多发转移。二代测序显示EGFR外显子19缺失突变（4.26%）和外显子数突变（9.6%）。给予第一代EGFR-TKI吉非替尼，最佳反应为部分缓解（PR）。

肺转移

对于起源于身体其他部位并通过血液或淋巴管转移到肺部的恶性肿瘤，肺转移是很常见的。据统计，大约20-30%死于恶性肿瘤的病例有肺转移。

恶性肿瘤肺转移的时间早晚各不相同。大多数病例在原发癌出现后3年内发生转移，有的甚至超过10年。然而，也有少数肺转移病例比原发肿瘤更早发现。.

肺转移的原发恶性肿瘤多来自乳腺、骨骼、消化道和泌尿生殖系统。肺转移瘤多为多发性病灶，分布于双肺，大小不一，密度均匀。

目前对于这些晚期癌症病例没有有效的治疗方法。在少数情况下，肺部只有一个孤立的转移病灶，可以考虑手术治疗。

总结

2012年底：开始出现干咳，伴有右侧肋骨疼痛。

2013年1月3日：胸部+上腹部CT检查显示：右中肺占位，考虑恶性肿瘤；双肺多发结节，考虑转移；右侧胸膜增厚多发结节，考虑转移。对胸膜结节进行CT引导活检，考虑为中分化腺癌。

2013 年 1 月 22 日：直接测序法：EGFR 外显子 19 缺失突变。诊断为：右中肺低分化腺癌，双肺和胸膜多发转移，EGFR外显子19缺失突变。

2013年2月16日：开始阿法替尼40mg，每天一次治疗，症状好转。疗效的最佳评估是部分缓解 (PR)。

2014 年 7 月下旬：咳嗽加重，右侧肋骨疼痛。CT复查提示疾病进展。肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）显着增加。

2014 年 8 月 17 日：进行了 CT 引导下的胸膜结节穿刺活检。病理显示符合小细胞肺癌（SCLC），也可见少量腺癌细胞。

2014年8月22日至2014年12月18日：共接受EP化疗6个疗程，效果最佳为部分缓解（PR）。

2015年1月6日：肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）18.22 ug/L，NSE显着下降。

2015 年 4 月 7 日：EP 计划结束 3 个月后症状恶化，复查 CT 显示疾病进展。

第三次活检，病理显示：（右中肺肿块）低分化腺癌混合少量小细胞癌（约10%），EGFR（ARMS法）野生型。然而，血浆二代测序显示低丰度 EGFR 突变（0.03%）。

2015年4月17日至2016年3月30日：TC+贝伐单抗方案化疗6个疗程，其次贝伐单抗8个疗程，效果最佳为部分缓解（PR）。

2016 年 4 月：症状恶化。复查胸部CT示双肺多发转移灶，较前一期加重加重，病情进展。给予第一代EGFR-TKI吉非替尼，最佳反应为部分缓解（PR）。

【重要提示】本文信息仅供参考，具体治疗请遵照医嘱！