新生儿肺动脉高压（PAH），是指各种原因使肺动脉痉挛或其肌层增生，使肺动脉阻力增强，右心压力增加，导致卵圆孔或动脉导管右向左分流，引起低氧血症和混合型酸中毒，进一步加重肺动脉痉挛，形成恶性循环，亦称新生儿持续肺动脉高压（PPHN）。

新生儿肺动脉高压的临床特征

?足月儿、晚期早产儿多见；

?发病凶险、死亡率高；

?进行性的呼吸困难；

?顽固性低氧血症、中心性青紫；

?常并发ARDS，DIC，毛细血管渗漏综合征；

?治疗难度大，iNO，西地那非治疗有效。

新生儿肺动脉高压的分类

?特发性：肺血管发育不良；

?继发性：

1.动力型性PAH:肺循环血流增加所致；

2.反应型PAH：各种疾病引起严重缺氧和酸中毒；

3.被动型PAH：由于左房、肺静脉压力升高，引起PAP增高，如二尖瓣狭窄等。

新生儿肺动脉高压的病因——各种原因引起的严重缺氧

产前：严重心肺疾病、妊高症、糖尿病、严重贫血，吸烟、吸毒、酗酒或服用非甾体抗炎药（宫内动脉导管关闭）；胎盘或脐带异常；

产时：产时最常见，难产、胎粪吸入；麻醉、镇静剂使用不当；

生后疾病：RDS、休克、重度溶血、红细胞增多症、隔膨升或隔疝、重症肺炎、PDA、BPD、心功能不全。

新生儿肺动脉高压的临床表现

?进行性呼吸困难：鼻扇、三凹征、呻吟；

?皮肤青紫、发花；

?严重者出现或伴有循环障碍的系列表现；

?心脏增大，心率增快或减慢，可在左右胸骨缘下闻及收缩期杂音（三尖瓣反流），第二心音增强（PAP增高）；

?血气分析：PaO2明显降低，pH＜7.2，PCO2相对正常；

?呼吸机参数要求增高。

新生儿肺动脉高压的诊断

?病史（病因）、体征；

?TSaO2差≥5%（下肢低于右上肢，即导管前后）或TSaO2差10-20mmH，但仅有卵圆孔水平的分流无差别；

?氧合指数＞15：OI=FiO2?MAP?100/PaO2

?心脏超声：观察TR（其与右室收缩压=sPAP有关） 右室收缩压（mmHg）=右房压（5）+（4?TR）。

PPHN诊断标准：

sPAP＞35mmHg或＞2/3体循环收缩压；

＜50mmHg为轻度，50-70mmHg为中度，＞70mmH为重度。

右房或动脉导管间的右向左分流；右房、右室、肺动脉扩大；室间隔平坦或凸向左室（右室高压）；

左心输出量减低＜100ml/kg.min（正常150-3000ml/kg.min）.

新生儿肺动脉高压的治疗

目的：降低肺血管阻力（PVR）

治疗原则：

?原发病治疗-根本治疗

?基础治疗：保温、镇静、输液、营养、内环境稳定、氧疗；

?呼吸支持：保证最佳的肺容量，如过高过低-增加PVR，选择事宜的PEEP和MAP，使肺下界在X线片8-9后肋之间，如肺实质疾病引起ARDS可应用PS。

?维持氧合：吸氧可扩张肺血管，但吸高浓度氧（100%），可导致肺血管收缩，对iON反应降低，并产生氧化应激损伤等。因此，维持PaO2：55-80mmHg；SaO2：90-98%，如隔疝严重PPHN，导管后的SaO2可允许至80%左右（乳酸和尿量正常）。

?维持循环：输液维持收缩压：50-70mmHg，MAP:45=55mmHg.但避免使用正性肌力药，可加重PVR。

?血管扩张剂：一般在OI＞25时应用，过早应用会导致肺静脉、左房压力增高，使病情加重。

iON选择性扩张肺动脉，不影响体循环。机制：ON激活鸟苷酸环化酶，使GTP→cGMP?→血管扩张，用法：初始计量20ppm,12-24小时逐渐下调至5ppm，疗程：3-5天。

注意:

当PPHN合并左心功能不全时，左房压力升高，心房水平左向右分流，而导管水平右向左分流，此时，iON可加重肺水肿，使氧合恶化，属于禁忌症。

?西地那非：磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂，通过抑制PDE-5，阻止血管平滑肌cGMP的降解，而增加cGMP浓度，使NO通路的血管扩张效果持续，降低PAP。

剂量：0.5-1mg/kg，q6h，口服。

不良反应：体循环血压下降。

?米力农：使前列腺素途径血管扩张作用持续，同时有正性肌力作用。

当PPHN合并左心功能不全时，iON禁忌，应选用米力农剂量0.50-0.75 μ g/kg.min。

不良反应：非选择性扩张血管，可以起体循环低血压。

?波生坦：内皮素受体拮抗剂，通过抑制内皮素（强制血管收缩多肽）扩张肺血管。

剂量：1-2mg/kg,q12h,口服

不良反应：肝功能损害。

?伊诺前列素：有一定的肺血管选择性。通过增加血管平滑肌cAMP，扩张血管。雾化吸入1-2μ g/kg，q2-4h，吸入时间：10-15min。

不良反应：偶有支气管痉挛。

小结

?PPHN常为新生儿疾病严重的并发症之一。

?各种原因引起的机体缺氧是该病的促发因素。

?病情进展迅速，以顽固性低氧血症、中心性青紫、多脏器损伤为特征，治疗难度大。

?呼吸、循环支持；iON及西地那非为主要治疗措施。

?有效治疗原发病，预防或减轻其发生更为重要。

作者简介：

严超英 教授 主任医师 博士生导师

吉林大学第一医院儿科疾病诊治中心主任

儿科教研室主任

吉林省儿科病重点实验室主任

中华医学会儿科学分会常务委员

中国医师协会儿科医师分会常务委员

中国医师协会新生儿科医师分会常务委员

中国妇幼保健协会儿童疾病和保健分会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会儿科学分会常务委员

中国康复医学会健康管理专业委员会委员

东三省新生儿学组副组长

吉林省医师协会儿科分会主任委员

吉林省医学会儿科分会副主任委员

《中国当代儿科杂志》、《中华新生儿科杂志》、《中国实用儿科杂志》、《临床儿科杂志》、《小儿急救杂志》编委

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