大肠癌疾病分期和治疗选择治疗方案（一）-上海怡健医学

大肠癌（大肠癌、直肠癌）治疗

大肠癌的治疗包括内镜治疗、手术治疗、药物治疗和放疗。治疗是通过考虑癌症的进展（疾病阶段）、一般状态、年龄和其他并发症来确定的。如果可以切除，则进行内镜治疗或手术，如果不能切除，则以药物治疗为主。如果癌症进一步发展，则需要综合判断治疗方法。

1. 疾病分期和治疗方案

治疗将根据癌症进展的程度和身体状况进行讨论。

癌症进展的程度被归类为“疾病阶段”。疾病的分期通常用罗马数字表示，大肠癌从早期发展到0期到IV期。

1) 渗透深度

结直肠癌始于黏膜，逐渐渗入大肠壁。大肠壁分为五层。从里面看，分为黏膜（M:）、黏膜下层（SM:）、固有肌层（MP:）、浆膜下层（SS:）和浆膜层（SE:）（图6）.

图6 大肠壁的结构

由大肠癌研究会主编的《大肠癌患者治疗指南2014版》出品（金源出版社）

浸润深度是一个表示癌症扩散深度的词。它在字母表的缩写中显示为“T”。浸润深度分为Tis～T4b。数值越大，大肠癌扩散越深（图7）.

停留在粘膜和粘膜下层深处的癌症被称为“早期癌症”，比粘膜下层更深的癌症被称为“晚期癌症”。

图7 大肠癌浸润深度

2) 疾病分期 ()

分期由浸润程度和有无淋巴结转移/远处转移决定（表1）.

表 1 大肠癌分期

由大肠癌研究会主编的《大肠癌患者治疗指南2014版》出品（金源出版社）

3) 治疗方案

0-III期主要决定肿瘤能否切除，若能切除则进行内镜治疗或手术治疗。如果不能去除，治疗以药物治疗为中心。如果是Ⅳ期，则综合判断治疗方法。

图 8 说明了阶段和治疗方案。在与主治医生讨论治疗方案时，请将此作为参考。

图 8 大肠癌的治疗方案

由大肠癌研究会（金原出版社）主编的《大肠癌治疗指南2019版》出品

〇关于怀孕和分娩

癌症治疗会影响怀孕和分娩。如果您将来想要孩子，请在开始治疗前咨询主治医生进行保育治疗（保胎治疗）。

2. 内窥镜治疗

这是一种使用内窥镜从大肠内部去除癌症的方法。当癌症几乎没有转移到淋巴结的可能性，并且它的大小和位置可以一次性切除时，它就可以被治疗。就癌症的浸润深度而言，它是一种已经扩散到粘膜下层的轻度（1mm）癌症。

1）内镜治疗的优缺点

与开腹手术相比，这种治疗对身体的负担更小。这是一种安全的治疗方法，但可能会导致出血和穿孔。住院的需要因医院而异。

对切​​除的病变进行病理检查，以确认癌症扩散的程度。因此，如果肿瘤浸润的深度和大小超过内镜治疗的适应症，发现有淋巴结转移的风险，未来可能需要进行额外的手术。

2) 移除方法

切除方法包括内镜息肉切除术（）、内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。治疗方法是根据病变的大小和位置以及肉眼所见的形状（影像类型）以及预期的癌症扩散程度。

(1)息肉切除术 ()

主要用于蘑菇状凸起茎的病斑。从内窥镜的尖端拉出一圈称为圈套器的细线，将圈套器挂在杆上以捕获病变并用高频电流烧掉它。最近，还进行了使用圈套器而不使用高频电流的冷切除息肉。

(2) 内窥镜黏膜切除术 (EMR)

如果病变没有茎并且隆起较轻，则圈套器可能难以挂起。可以在病灶下方注射生理盐水等，然后将病灶及其周围的正常黏膜切除（图9）.

图 9 内窥镜黏膜切除术 (EMR)

(3) 内窥镜黏膜下剥离术 (ESD)

主要用于治疗EMR难以去除的大病灶（图10）。为了使癌细胞漂浮，先将生理盐水或透明质酸钠注入病灶黏膜下层，然后用电刀逐渐切开周围和下部区域被剥离，治疗时间比EMR长，另外，出血和穿孔的风险也增加。

图 10 内窥镜黏膜下剥离术 (ESD)

3. （手术治疗）

如果内窥镜治疗难以去除癌症，则进行手术。手术不仅可以切除部分肿瘤，还可以切除癌症可能扩散的肠道和淋巴结。如果癌症已经扩散到周围的器官，就连器官都应该尽可能地切除。取出肠子后，将剩余的肠子连接在一起。如果肠道无法连接，则会在腹部（造口：代替肛门的粪便出口）创建人造肛门。

1) 结肠癌手术

为了同时切除肿瘤周围的淋巴结，在距离癌变部位约10厘米处切除肠道。因为肿瘤的位置决定了要切除的肠道范围，所以有回盲肠切除术、右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术和乙状结肠切除术。此外，如果大肠被肿瘤阻塞，无法切除肿瘤，可以进行搭桥手术（手术），让食物和粪便流动。

2) 直肠癌手术

直肠是骨盆深而窄的部分，周围有前列腺、膀胱、子宫和卵巢，出口与肛门相连。根据直肠癌的部位和进展，从部分直肠切除、前直肠切除、直肠切除、括约肌间直肠切除中选择合适的方法。此外，由于直肠周围有调节排尿和性功能的植物神经，如果癌细胞没有到达植物神经，可以手术切除植物神经以减少术后功能障碍（保留植物神经）。

(1) 部分直肠切除术

就像早期的直肠癌一样，如果只切除肿瘤及其附近，如果肿瘤靠近肛门，直接或用内窥镜切除癌症，然后进行经肛门切除。此外，还有从髋侧切开的经骶部切除术和经括约肌切除术，它们是平躺着进行的。

(2) 直肠前切除术

从腹部切开，切除癌变的肠道，然后缝合在一起。高位前切除为直肠上段（腹膜反射上方）小肠切口缝合，低位前切除为直肠下段（腹膜反射下方）小肠切口缝合。低位前切除术可能会产生（建立）临时人工肛门（造口）（图 11）。

(3) 直肠切除术

对于肛门附近的直肠癌或肛门癌，将直肠和肛门一起切除，形成永久性人工肛门（造口）（图11）。老年人肛门括约肌（收紧肛门肌肉） ) 它往往很弱。即使癌症离肛门很远，也可能会建议建立人工肛门。另外，即使只切除直肠，只留下肛门，但不缝合肠道，也可以进行人工肛门手术。

（4) 括约肌间直肠切除术 (ISR)

即使是靠近肛门的下直肠癌，当手术后可以切除肿瘤并保留肛门功能时，也可以只切除一部分肛门括约肌，保留肛门，避免永久性人工肛门手术。但是，癌症是否能彻底治愈，手术后肠道功能能维持到什么程度，目前还不是很清楚，需要咨询医生来决定。

图 11 人工肛门（造口）

3)腹腔镜手术

腹腔镜手术是用二氧化碳给胃充气，同时用内窥镜（腹腔镜）观察腹部内部进行手术（图12）。与开腹手术相比，腹腔镜手术有腹部创伤具有术后疼痛小、恢复快等优点，但与开腹手术相比，手术时间较长，手术费用略高。影响手术难度因此，建议咨询主治医师是否接受腹腔镜手术。

图 12 腹腔镜手术

4) 术后并发症

术后并发症是手术后令人不快的症状或状况。吻合口瘘、伤口感染、肠梗阻等，如有并发症，根据具体情况给予治疗。

(1)吻合口瘘

这意味着粪便从肠道的关节（吻合处）漏出。腹膜炎（覆盖腹部器官的膜发炎）在其周围发展，引起发烧和腹痛等症状。在肛门附近进行的连接手术，如直肠癌，比其他地方更容易引起吻合口瘘。如果感染或炎症轻微，可以通过停食或滴药治疗来治愈，但如果出现腹膜炎症状，原则是再次清洁胃内部，制作人工肛门。

(2) 伤口感染

在手术过程中形成的腹部伤口缝合部分可能会发生细菌和其他感染。引起红、肿、脓、痛、热等症状。可通过拆线、切开排脓、使用抗生素等方法改善。

(3)肠梗阻

手术后可能会出现肠梗阻。肠梗阻是肠道炎症引起的局部粘连（粘连在原来不粘连的地方）而导致肠道阻塞的一种状态。大便和气体不能排出，出现胃痛、恶心、呕吐等症状。在大多数情况下，可以通过不吃不喝的点滴，将管子从鼻子插入胃和肠排出胃液和肠液来恢复，但也有需要手术的情况。

(4)排尿困难

根据手术内容的不同，调节排尿的自主神经也可能受到影响，有时会出现无法排尿或排尿不协调等症状。此外，您可能无法排尿。尽管通常可以通过药物治疗来改善，但可能需要进行导尿（将称为导管的细管通过尿道插入膀胱以收集尿液的过程）。如有必要，建议咨询主治医师，必要时到泌尿科就诊。

(5)排便障碍

手术后，由于肠切除的影响和粘连，可能会出现排便不规律、腹泻、便秘、排气困难、腹胀等症状。在大多数情况下，它会在手术后 1 到 2 个月内稳定下来。

直肠癌手术后，您可能会感到一天要排便数次。如果腹泻，建议多喝水，以免脱水。主治医师可能会开出肠道调节剂。

当肠胃胀气困难、腹胀或便秘时，保持腹部温暖、按摩并补充足够的水很重要。主治医生可能会开泻药（软化大便的药物）。如果没有排便或气体，则可能是肠梗阻的征兆。建议立即咨询主治医师。

(6)对性生活的影响

由于骨盆中有与性功能相关的神经，男性在直肠癌手术后可能会出现勃起功能障碍或射精功能障碍等性功能障碍。女性可能会感到虚弱，但这不会是一个很大的障碍。这是很多患者都遇到过的麻烦，也有通过治疗恢复功能的情况，不要害羞，咨询主治医师。

（7) 人工肛门（造口）

很多人在肚子里做人工肛门时会感到不安。造口乍一看可能会“疼痛”，但由于没有神经来传达疼痛，因此在排泄或触摸时不会感到疼痛。手术后与护士练习丢弃粪便的方法和护理方法。由于收集粪便的造口袋是经过除臭处理的，所以几乎没有异味。除非你把厕所里的大便扔掉，否则你可以过上正常的生活，比如出去或洗澡。

4. 放射治疗

有以抑制盆腔直肠癌复发、避免人工肛门为目的的“辅助放疗”，以及用于缓解癌症复发转移引起的疼痛、恶心、呕吐、头晕等症状的“姑息放疗”。在。

1) 辅助放疗

适用于可切除的直肠癌。放疗主要在手术前进行（术前照射），也可与药物一起进行。

2) 姑息性放疗

旨在改善直肠癌等盆腔肿瘤引起的疼痛、出血、排便障碍，预防骨转移引起的疼痛和骨折，以及转移至脑部引起的恶心、呕吐、头晕等神经症状。症状通常会改善。

l 关于副作用

放疗的副作用包括辐射暴露期间发生的副作用（早期并发症）和治疗后数月至数年发生的副作用（晚期并发症）。此外，症状因暴露于辐射的区域而异。

治疗期间的副作用包括疲劳、恶心、呕吐、食欲不振、皮炎（类似于晒伤）和白细胞减少症。头部照射可引起头痛、恶心和脱发，腹部和骨盆照射可引起腹泻和腹痛。

治疗后不久发生的副作用包括肠道和膀胱出血、膀胱炎和肠炎、频繁排便、尿频以及与邻近器官形成瘘管。

5. 药物

有两种类型的药物治疗结直肠癌。

1) 以预防术后复发为目的的“辅助化疗”

2)“不可切除的晚期和复发性结直肠癌的药物治疗”，旨在缓解手术引起的不治之症

随着副作用管理措施的进展，许多患者在日常生活中可以接受药物治疗。

药物治疗的基本药物是氟尿嘧啶（5-FU）。5-FU 只有静脉滴注和药物治疗。5-FU常与其他药物联合使用，5-FU（输注）与左叶酸钙（）与奥沙利铂联合治疗，或5-FU与伊立替康联合治疗，这两种疗法是主要的治疗方法。

此外，上述2）“不可切除的晚期和复发性结直肠癌的药物治疗”可与分子靶向药物联合使用。

分子靶向药物采用贝伐珠单抗()、雷莫芦单抗()、阿柏西普()、西妥昔单抗()和帕尼单抗()*1滴注等，此外还使用药物瑞戈非尼()。

※1：结直肠癌研究会网站2016版《不可切除的晚期复发性结直肠癌的化疗》临床试验中增加医师的结直肠癌治疗指南

测试结果（2017 年 12 月）

1) 辅助化疗

一般III期结直肠癌根治性切除6个月，可能3个月结束。

辅助化疗推荐卡培他滨（希罗达）、替加氟尿嘧啶片（UFT）、替加氟、吉美西和奥替拉西钾（TS-1：）的组合，以及静脉治疗，卡培他滨和奥沙利铂（卡培他滨联合奥沙利铂）联合口服药物和静脉滴注。

2) 不可切除的晚期和复发性结直肠癌的药物治疗

适用于诊断为手术难以治愈的情况。药物治疗是为了手术缩小肿瘤本身的体积，或控制肿瘤本身的进展，延长生命，减轻症状。药物治疗中使用的药物组合很多，治疗方案是根据一般状态、主要器官的功能、有无并发症、肿瘤的状态（癌症的遗传状态等）来确定的。 .)

虽然单靠药物治疗难以完全治愈，但已经发现药物治疗可以延长生存期，提高生活质量（QOL）。

有一线到五线治疗，从一线治疗开始，如果效果下降，按照二线和三线顺序继续治疗。将进展至五线治疗，治疗阶段视患者情况而定。

(1) 主要用于一线和二线治疗的药物

氟尿嘧啶（5-FU：滴注）、卡培他滨（希罗达）、替加氟/吉美西/奥替拉嗪钾复合制剂（TS-1）

副作用相对较小，但可引起腹泻、口腔溃疡和其他粘膜疾病、白细胞减少、四肢肿胀、皮肤斑点（色素沉着）、感觉异常、恶心和食欲不振。

疗法，疗法，SOX疗法

副作用包括麻木（感觉周围神经病变）、白细胞减少症和血小板减少症（骨髓抑制）、恶心、腹泻、口腔溃疡和脱发。与治疗相比，恶心通常较轻，脱发可能较轻，但80%～90%的患者以感觉周围神经病变为特征。

这种类型的周围神经病变是由冷刺激引起的。触摸冷的东西或喝冷饮时，指尖可能会感到刺痛，喉咙可能会感到不舒服。治疗开始时，症状会在2～3天内消失，但随着治疗的继续，恢复速度会减慢。在治疗后的4～5个月内，10%的患者会出现日常生活困难（拿筷子变难等）。

治疗，虹膜治疗，治疗

副作用包括骨髓抑制、恶心、腹泻、口腔溃疡和脱发。抗胆碱能药物通常对服用伊立替康后 24 小时内出现的早期腹泻症状有效，尤其是服用伊立替康时。对于食欲不振，可以使用止吐药（），但有时难以抑制症状。

贝伐单抗 ()、雷莫芦单抗 ()、阿柏西普 ()

与一般化疗药物相比，其乏力、恶心、呕吐等副作用较少，但可引起高血压、流鼻血、蛋白尿等。偶见（约1%）可引起出血、胃肠道穿孔（消化道有洞）、血栓栓塞（血凝块阻塞血管）、高血压急症（因血压升高、脑、心、肾等器官）主要方伤）和脑病。

西妥昔单抗 () / 帕尼单抗 ()

检查癌组织中的基因，当RAS基因没有突变（大约一半）时使用。

副作用是皮肤症状，如痤疮、干燥和皮肤皲裂。据说副作用越强，药物的效果就越好。有必要在症状出现前使用保湿剂进行皮肤护理，出现症状时尽快使用外用类固醇进行治疗。

(2) 主要用于三线治疗后的药物

三氟尿苷/噻嘧啶盐酸盐 ()

副作用可能导致白细胞减少症。

瑞戈非尼 ()

副作用包括手足综合征（手掌和足底疼痛、发红、皮肤脱皮、水泡等）、腹泻、疲劳和高血压。

派姆单抗 ()（免疫检查点抑制剂）

当癌症基因检测MSI检测高度阳性（MSI-H，难以发挥基因修复伤口的功能）时，通常在二线治疗后使用。

6. 姑息治疗/支持治疗

姑息治疗是维持生活质量（QOL：生活质量），缓解癌症引起的身心的各种痛苦，让自己活出治疗方法。它不仅在癌症恶化后进行，而且从诊断出癌症时开始根据需要进行，并根据要求提供广泛的响应。

此外，支持治疗是指对减轻癌症本身的症状和癌症治疗的副作用、并发症和后遗症的预防、治疗和护理。

至于只有自己能理解的痛苦，我们也应该积极向医护人员传达。

7. 康复

一般来说，治疗期间和治疗后身体活动的机会减少，导致身体机能下降。因此，在医生的指导下进行肌肉训练、有氧运动、日常体育活动等康复训练是非常重要的。建议与医生确认日常生活中可以进行的训练。

8. 转移·复发

转移是指癌细胞脱落到腹部，随着淋巴和血液的流动移动到其他器官，并在那里生长。复发是指虽然肉眼可见的肿瘤看似手术切除，但过一段时间又会复发。

1) 转移

容易发生转移的部位是肝脏、肺、腹膜、大脑和骨骼。治疗方法因转移部位而异。

(1)肝转移、肺转移的治疗

有手术、药物和放疗。当转移部位可以被移除时，可以进行手术。另外，即使不能通过手术切除，如果药物有效，也可以通过手术切除。

(2) 治疗脑转移瘤

脑转移瘤的治疗包括手术和放疗。放射治疗包括立体定向放射和全脑照射。

2) 复发

复发部位是肝脏、肺、局部区域（癌症周围）、腹膜和淋巴结。它也可能发生在吻合口（交界处）。约85%的人在术后3年内复发，95%以上的人在术后5年内复发。

随着癌症的进展，复发率会增加。如果肿瘤完全切除，粘膜内癌就不会复发。已扩散到固有肌层的癌症（T2 癌）的复发率约为 7%，II 期约为 15%，III 期约为 30%。

即使是转移或复发，每个患者的情况也不同，因此会根据情况决定治疗方法和后续护理。手术可治愈肝转移、肺转移、吻合口复发和局部复发。如果癌症复发并导致肠梗阻，您可以通过搭桥手术或造口进食。